Diabetes mellitus v těhotenství

Vaginální porod po císařském řezu mezi ženami s gestačním diabetem
Vaginal birth after cesarean among women with gestational diabetes
AJOG 184, 2001, č.6, s.1104-7
COLEMAN T.L., RANDALL H., GRAVES W. a ost.
Jednou z běžných komplikací gravidity je gestační diabetes, který se vyskytuje asi u 5 % všech těhotných. Je statisticky prokázáno větší riziko císařského řezu pro makrosomii plodu. Zda tyto ženy jsou dobrým kandidátem pokusu o vaginální porod v dalším těhotenství je nejasné. Cílem této retrospektivní studie je zjistit výsledky porodů u žen s gestačním diabetem, které prodělaly pokus o vaginální porod a srovnat se stejnou skupinou bez gestačního diabetu a zjistit, zda je vhodné nabízet ženám s diabetem a řezem v předchozím těhotenství pokus o vaginální porod.
Bylo hodnoceno 156 žen s gestačním diabetem a srovnávány se skupinou 272 bez diabetu. Parita obou skupin byla shodná a většina měla pouze jedno předchozí těhotenství. Ženy s gestačním diabetem byly významně starší a patřily do skupiny bílých a hispánské. Ženy s gestačním diabetem, které prodělaly pokus o spontánní porod měly větší pravděpodobnost ukončit porod abdominálně. Ženy s gestačním diabetem, které rodily vaginálně, měly větší pravděpodobnost, že porod skončí forcepsem, nebo vakuumextrakcí.
Závěr: Ženy s gestačním diabetem mají menší pravděpodobnost než ženy bez diabetu, že pokus o vaginální porod skončí úspěšně. A měly by být důkladně poučeny.
Doc. MUDr. Jiří  Zikmund, CSc.

Diabetes v těhotenství
Diabetes in pregnancy
Curr.Opin.Obstet.Gynecol. 13, 2001, č.2, s.103-7
Maresh M.
Cílem péče o diabetičky je dosáhnout stejných výsledků těhotenství jako u zdravých těhotných. Ačkoliv mateřská úmrtnost je nízká, fetální a neonatální morbidita a mortalita je stále mnohem vyšší než v běžné populaci. Situace je celkem jasná u diabetiček I. typu (Insulin dependentních), ale u diabetiček II. typu (insulin non-dependentních) je ještě mnoho neznámých. Co se týče gestačního diabetu (GDM) a poruchy glukózové tolerance (IGT) bylo mnoho napsáno ale stále je problém plný názorových rozporů.
Diabetes.
V poslední době bylo doporučeno, aby práh glykémie nalačno pro diagnózu diabetu byl 7,0 mmol/l nebo více. Hodnoty dvouhodinového prahu po 75 g OGTT zůstávají 11,1 mmol/l nebo více.
Gestační diabetes (GDM) a porucha glukózové tolerance (IGT).
GDM je termín běžně užívaný, ale ne vždy správně. Znamená ženy, u kterých kritéria pro diabetes byla zjištěna až v těhotenství. U některých však jde o diabetes, který probíhal již před těhotenstvím, ale nebyl diagnostikovaný. Zaměňuje se s poruchou glukózové tolerance (IGT) která je definována jako nález glykémie v druhé hodině po OGTT v hodnotě mezi 8 a 11 mmol/l a normální hodnotě glykémie nalačno. Jestliže se prokáže pouze IGT mělo by se spíše mluvit o gestační poruše glukózové tolerance (GIGT). V USA termín GDM se užívá pro oba stavy. Ve skupině žen s GDM je asi 20 - 30 % žen s nediagnostikovaným diabetem před těhotenstvím. Protože ženy s diabetem II. typu (insulin non-dependentní) je spojen se zvýšenou perinatální mortalitou, lze předpokládat, že i ženy s GDM budou vykazovat zvýšenou perinatální mortalitu. Zda i ženy s IGT mají vyšší perinatální mortalitu není prokázáno. Zvýšená perinatální morbidita byla prokázána u GDM i IGT. Příčina se přičítá tomu, že jde obvykle o ženy vyššího věku, obézní, jejichž děti bývají makrosomní a z toho vyplývá i  možnost traumatu apod. Zda jsou výsledky u žen s IGT rozdílné pokud byly léčeny nebo ne není prokázáno. Je již dávno prokázáno, že ženy s GDM i IGT mají větší riziko, že později onemocní diabetem II. typu (v 50 % po 25 letech). Zdá se být pravděpodobné, že dodržování diabetické diety může toto procento snížit.
Screening GDM a IGT.
Screening je velmi obtížný. Metody musí být dostatečně senzitivní a specifické. Přijatelnou specifitu a senzitivitu vykazují jen glukózový zátěžový test a hladina glykémie nalačno. Bylo prokázáno, že zátěž 50 g glukózy a užití hranice 7,0 mmol/l za 1 hodinu vykazuje 68% senzitivitu a 82% specifitu. Užití glykémie nalačno hraniční hodnoty 4,8 mmol/l vykazuje 81% senzitivitu a 76% specifitu. Užití zátěžového testu u žen starších 25 let může snížit jejich počet na polovinu. Tento přístup je doporučen v USA.
Předtěhotenská péče pro ženy s diabetem.
Ve Velké Britanii prokazují 4 - 10x vyšší výskyt malformací  u žen s diabetem. Vyskytuje se též větší procento potratů. Tyto výsledky jsou spojeny s nedostatečnou kontrolou diabetu a je prokázáno, že dobrá péče může tyto patologie odstranit. Aby se dosáhlo dobré kontroly diabetu v období embryogenezy je třeba začít s kontrolou a úpravou již před těhotenstvím. Příčina vzniku malformací není zcela jasná, ale předpokládá se nepříznivý vliv kyslíkových radikálů a proto užití antioxydantů v terapii může být účinné. Malformace se týkají především srdce a neurální trubice. Zda speciální předtěhotenská péče je nezbytná není zcela jasné, ale je prokázáno, že je důležité, aby se žena dostala včas do péče onemocnění znalé osoby. Lze doporučit zřídit ve větších centrech specielní poradny. Pouze zřídka je nutno ženě těhotenství rozmlouvat. Častěji, pokud jsou přítomny diabetické komplikace,  je třeba zajistit terapii retinopatie a aby ženy byly poučeny o možném průběhu těhotenství mají-li nefropatii a neuropatii. Ženy s diabetem II. typu, by měly být převedeny na terapii insulinem již před těhotenstvím, která umožňuje dokonalejší kontrolu. Doporučuje se být v dobrém celkovém zdravotním stavu, přestat kouřit, nepít alkohol, dosáhnout ideální váhy a začít užívat kyselinu listovou. Péče o těhotné diabetičky by měla být ve specielních prenatálních poradnách, kde je možné zajistit veškerou péči a možnost konsiliárních vyšetření. Péči by měl vykonávat porodník spolu s internistou.
Péče o těhotnou diabetičku.
Nejlépe je svěřit péči o těhotnou diabetičku speciální poradně, kde je možné zajistit komplexní péči. Sledovat diabetičku je možné ambulantně. Za normoglykémii se považují hodnoty mezi 3,5 – 4,5 mmol/l, které jen zřídka přesáhnou 5,5 mmol/l krátce po jídle. Diabetičky s vyjádřeným onemocněním ale jen vzácně dosáhnou těchto hodnot a snaha dosáhnout jich může vést k hypoglykémii. Stále je tématem diskuse, zda je vhodné se o dosažení těchto hodnot usilovat. Potřeba insulinu v těhotenství stoupá, dosáhne plató a někdy těsně před termínem poklesá. Je proto třeba časté stanovení glykémie.Ve Velké Britanii se doporučuje stanovit glykémii 4x denně hlavně před jídlem a před spaním. V USA se klade větší důraz na hodnoty po jídle. K těmto měřením se navíc doporučuje každý měsíc stanovení glykosylovaného hemoglobinu. Dodržování diety je základním opatřením, zvláště u diabetiček II. typu.  Stále více se užívají „insulinová pera“. Obvykle se aplikuje krátkodobý insulin ve třech denních dávkách před jídlem a jedna dávka insulinu s protrahovaným účinkem na noc. Nové analogy insulinu se zdají být pro těhotenství vhodné. Kontinuální subkutánní infúze insulinu nepřinášeli přílišné výhody.
V prvém trimestru těhotenství se doporučuje co nejčasnější diagnóza gravidity nejlépe sonograficky, aby bylo možno včas zajistit dokonalou kontrolu glykémií.  To je často obtížné zajistit, protože těhotné trpí nechutenstvím, zvracením. Pokud se u těhotné stanoví dignóza GDM již v prvém trimestru nebo na počátku trimestru druhého jde pravděpodobně o nepoznaný diabetes II. typu již v období před těhotenstvím. Taková žena by měla být intenzivně léčena jako diabetička. Dietou, častým monitorováním glykémie a obvykle vždy insulinem.
Screening Downova syndromu ve druhém trimestru je často pozměn diabetem, a laboratorní hodnoty vyžadují pečlivou interpretaci. Ve 20. týdnu by měla být provedena sonografie kongenitálních malformací a pokud možno ve 20. - 22. týdnu echokardiografie vzhledem k vyššímu riziku kardiálních abnormit. Ty se vyskytují hlavně u žen s diabetem, které nebyly dobře sledovány. Měření obvodu bříška plodu v tomto období má zjistit výchozí hodnotu a pak až do konce těhotenství by se mělo provádět každých 14 – 24 dní. Vznik makrosomie je ovlivňován hlavně terapií v tomto období a urychlení růstu se pozoruje od 20. týdne hlavně u špatně léčených těhotných. Častost návštěv v těhotenské poradně je individuální. Zjistí-li se proteinurie měly by být vyšetřeny ztráty bílkovin za 24 hodin, močovina, kreatinin. Stav retiny má být vyšetřen již na počátku gravidity a pak dvakrát v těhotenství, protože retinopatie se v těhotenství může rychle zhoršit.
V tomto období  ve zvýšené míře dochází k úmrtí plodů in utero (5x proti ostatní populaci), k častým předčasným porodům (často spolu s hydramniem) a makrosomii plodu. Objevuje se také častěji těhotenské hypertenze a rozvoj nebo zhoršení diabetem podmíněné hypertenze a nefropatie. Gastroparéza (následek autonomní neuropatie) se může zhoršit a způsobit neztišitelné zvracení. Udržování dobrých hodnot glykémie je zásadní, protože hyperglykémie vede k určitému stupni fetální acidémie. To může být ve zvýšené míře vyjádřeno je-li plod makrosomní. Diabetické vaskulární onemocnění nebo preeklampsie může mít souvislost s cévním zásobením. Opakovaná sonografická vyšetření mohou zaznamenat urychlení růstu plodu, ale též retardaci růstu plodu. Obě situace vyžadují pečlivé monitorování protože uteroplacentární zásobení může být insuficientní. Dopplerovská měření jako screeningová Metoda nemají význam a jsou vyhrazena pouze pro případy retardace růstu plodu. Častost kardiotokografického vyšetření má být individuální. Frekvence ozev plodu může u diabetičky být ovlivněna hyperglykémií. U stabilizované diabetičky není třeba toto vyšetření provádět často. Tato vyšetření jsou ale indikována u případů s cévním poškozením a v případech podezření na retardaci růstu pak je nutno vyšetřovat denně. Kardiotokogram je vhodný u diabetiček jako screeningový test pro acidemii.
Porod a péče za porodu. Předčasný porod je u diabetiček velice obvyklý. Pokud se podávají steroidy pro vyzrání plic podává se obvykle intravenózní insulin. Pokud hrozí předčasný porod a je vhodná tokolýza, je vhodné podat raději antagonisty kalcia, které neovlivňují kontrolu diabetu než sympatomimetika. Načasování porodu má být individuální. Pokud je diabetes dobře kontrolován, není cévní postižení a plod se zdá být zcela normální, může těhotenství dospět až do termínu porodu. Při známkách mírně makrosomního plodu by těhotenství mělo být ukončeno asi v 37. týdnu. U žen s nefropatií je důvod k předčasnému ukončení těhotenství spíše ze strany matky než plodu. U žen s vyjádřeným diabetem končí těhotenství asi v 60% císařským řezem, což není překvapující když 40 % plodů má hmotnost větší než 90 percentil. Pokud ale plod je normální velikosti je vaginální porod možný. Po dobu porodu je třeba důkladná kontrola diabetu, monitorování stavu plodu.  Po porodu se mateřský insulin rychle navrací k hodnotám před porodem. U žen s IGT se doporučuje za 6 týdnů po porodu udělat OGTT.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.