Embolické příhody v těhotenství

Tromboembolie v těhotenství - rizika, problémy a doporučení k jejich řešení

Medicína po promoci 3, 2002; 1: 54 - 59

Sellman JS, Holman RL (St.Paul,MN,USA)

komentář: Doc MUDr.J.Kvasnička, s. 60 – 61

Text obou amerických autorů je zahájen kazuistikou o ženě v 7. týdnu těhotenství, která byla akutně přijata do nemocnice pro náhlou dušnost a pleuritickou bolest; před 2 lety jako netěhotná prodělala embolii plicnice po plastice břišní stěny a byla léčena v akutní fázi nízkomolekulárním heparinem, a poté 6 měsíců warfarinem. I při tomto příjmu se prokázala embolizace plicní angiografií se subsegmentárním embolem v levém dolním plicním laloku. Léčba byla zahájena nefrakcionovaným heparinem intravenózně, a poté až do konce šestinedělí pokračovala v subkutánní aplikaci nízkomolekulárního heparinu.

Text pokračuje konstatováním, že akutní embolické komplikace TEN jsou v USA na druhém místě v příčinách mateřské úmrtnosti s 19,9 %. Současný stav sledování a léčby těhotných a nedělek vyrovnal jejich rozložení v těhotenství a v časném šestinedělí na paritní podíl.

Jejich riziko je 5x vyšší než u netěhotných a stále trvá – predisponujícími faktory jsou starší věk těhotné, obezita, diabetes mellitus, snížená mobilita, císařský řez.

Rizikové faktory TEN a žilní embolizace jsou ale ještě daleko komplexnější než tradičně vnímané. Laboratorně lze ověřit vrozené defekty nebo odchylky i získané predisponující choroby, kterých je vyjmenována v připojené tabulce celá řada.

Diagnostika není vždy jednoznačná. I v těhotenství je k upřesnění třeba specializovaných zobrazovacích metod a text uvádí jejich přehled  i přehled radiační expozice plodu při jejich užití.

Klinická strategie léčby je účelně  rozdělena  na gravidní pacientky s anamnézou žilní tromboembolie, na žilní tromboembolii vzniklou až v průběhu gravidity a na plánovanou graviditu u pacientek dlouhodobě léčených perorálními antikoagulancii.

Trombolytická terapie je vyhrazena pro těhotné s masivní plicní embolií a s těžkou hemodynamickou nestabilitou. Streptokináza je podle FDA řazena do skupiny C, kdy riziko pro plod při podání v těhotenství nelze vyloučit, urokináza je zařazena do skupiny B, tj. do skupiny, kde u člověka nebylo riziko prokázáno.

K prakticky pojatému klinickému článku je připojen fundovaný komentář předního českého odborníka. Kromě patofyziologického výkladu a informaci o novinkách v hemokoagulaci a o diagnostice jejích poruch u těhotných konstatuje, že znění textu poněkud zjednodušuje doporučení 6. konsensu ACCP o antitrombotické léčbě 2000. To bylo projednáno i na celostátním kongresu České gynekologicko-porodnické společnosti v listopadu 2001.

Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.

 


 

Akutní léčba venózního trombembolizmu v těhotenství

The acute managemant of venous thromboembolism in pregnancy

Curr. Opin.Obstet.Gynecol. 13, 2001, č.6, s.569-575

Greer I. A.

Plicní embolie (PTE) mající základ v hluboké venózní trombóze (DVT) je nejčastější příčinou mateřské úmrtnosti v Anglii. Antenatální DVT je běžnější než poporodní, ale nejrizikovější je období šestinedělí. Téměř 90 % DVT v těhotenství vychází zleva, zatím co mimo těhotenství pouze 55 %. Je to způsobeno tím, že levá ilická véna je komprimována pravou ilickou arterií a ovariální arterií, které kříží vénu pouze na levé straně. Navíc, více jak 70 % DVT v těhotenství vychází z ileofemorální oblasti (pouze 9 % u netěhotných). Ileofemorální DVT nejčastěji embolizují. Klinicky je bolest v těhotenství menší, vyskytuje se  mírná subfebrilita a leukocytóza.

Patofyziologie a rizikové faktory.

Faktory, které vedou k trombóze jsou hyperkogulabilita, venóznostáza a cévní poranění. V normálním těhotenství je zvýšená hladina koagulačních faktorů jako je faktor VIII a fibrinogen, téměř 40% těhotenství vykazuje rezistenci k endogenním antikoagulantům, aktivovanému proteinu C, a fibrinolýza je zhoršena zvýšenou koncentrací aktivátoru inhibitorů 1 a 2 plazminogenu. V těhotenství je také výrazný pokles venózního průtoku. Ten se projeví již v 12. - 13. týdnu a zvyšuje se až do 36. týdne. K poškození cév může dojít při spontánním porodu

Rizikovými faktory jsou věk nad 35 let, obezita, trombofilie (často vyjádřena výskytem VTE nebo PTE v osobní nebo rodinné anamnéze), varikózní komplex, imobilita při dlouhotrvajících cestách, paraplegie, dehydratace, zánětlivé stavy, preeklampsie, významné porodnické krvácení, nefrotický syndrom, operační porody, zvláště akutně prováděný císařský řez.

Možnost trombofilních abnormit postihuje asi 15 % západní populace. Jsou příčinou asi 50 % porodnických VTE. Nejčastější jsou  varianty protrombinového genu a faktor V Leiden. Vzdor  vysokému výskytu trombofilií se vyskytuje VTE asi jen 1/1000 těhotenství. Trombofilie sama nestačí ke vzniku trombózy, její příčiny jsou multifaktoriální a odvisí od interakce příčin vrozených a získaných. Z velké retrospektivní studie je patrné, že riziko vzniku trombózy pro faktor V Leiden je 1:437,1:113 pro nedostatek proteinu C, 1:2,8 pro nedostatek antitrombinu typu 1 a 1:42 u chybění antitrombinu typu2.

Diagnóza venózního tromboembolizmu v těhotenství.

Chyba v diagnostice znamená pro matku nebezpečí ztráty života. Zbytečná terapie vystavuje matku riziku které přináší užití antikoagulačních prostředků a označí ji jako ženu, které prodělala VTE, což může znamenat omezující  handicap. Klinické příznaky jsou bolest v noze, otok, napětí, vzrůstající teplota, bolesti v podbříšku a leukocytóza. Příznaky PTE jsou dyspnoe, bolesti na hrudníku, kolaps, hemoptýza, mdloby. Klinická diagnóza DVT v těhotenství je nespolehlivá. V jedné studii byla diagnóza DVT potvrzena pouze v l0%. Základním vyšetřením pro potvrzení diagnózy je ultrazvuk.  Pokud je DVT potvrzeno sonograficky, pak je třeba zahájit terapii antikoagulanty. Pokud je sonografie negativní a klinické vyšetření příliš nesvědčí pro trombózu, nemají být antikoagulantia použita, nebo terapie má být přerušena. Pokud je sonografie negativní, ale klinické příznaky jsou výrazné, pak terapie antikoagulanty je namístě a sonografii je třeba zopakovat za týden, nebo je vhodné udělat rtg venografii.

Zjištění  poměru mezi ventilací a perfúzí (V/Q) je prvním diagnostickým počinem.V případech kdy vyšetření označí stav jako  středně nebo vysoce pravděpodobný s PTE je třeba zahájit nebo pokračovat ihned antikoagulační terapií.  Při nízké pravděpodobnosti udané V/Q ale pozitivním nálezu sonografickým pro DVT musí být pokračováno v terapii antikogulační. Jsou-li obě tato vyšetření negativní, ale je vysoké klinické podezření z PTE, je třeba rovněž pokračovat v terapii a zopakovat vyšetření o týden později. Radiační dávka při rtg vyšetření nutných pro stanovení V/Q je mírná a není pro plod nebezpečná zvláště porovnáme-li nebezpečí plynoucí z PTE. Vyšetření D-dimérů, které je užitečné u netěhotných, u těhotných může dávat zvýšené hodnoty z různých důvodů (preeklampsie) a nemusí nutně potvrzovat diagnózu VTE. Nicméně nízké hodnoty D-dimérů v těhotenství spíše vylučují VTE.

Antikoagulancia v těhotenství.

Vzhledem ke škodlivosti kumarinových preparátů pro plod je terapie založena především na  užití heparinu (UFH) a heparinů s nízkou molekulární váhou (LMWH). Warfarin prochází placentární barierou a u plodu mezi 6. – 9. týdnem gravidity způsobuje warfarinovou embryopatii. U těchto plodů se poškození vyskytuje asi v 5 % a je závislé na užité dávce (více jak 5mg/den). Je nebezpečí krvácení u plodu. Warfarin by měl být vyloučen z terapie rovněž po 36. týdnu pro nebezpečí krvácení. Do mléka nepřechází, a proto je možné ho užívat v šestinedělí. Ani heparin (UFH) a nízkomolekulární heparin (LMWH) neprocházejí placentou a není tedy riziko teratogenity nebo krvácení plodu. Je možné je rovněž užít v šestinedělí. Protrahované užívání heparinu může být spojeno s osteoporózou (2,2 % osteoporotických fraktur), alergií (svrbění, edém, erytém), trombocytopenie heparinem indukovanou (vzácná ale závažná). Ta vede k rozsáhlé žilní trombóze ke které dochází mezi 5. - 15.dnem terapie a bývá smrtelná.

Antikoagulační terapie při akutní venózní trombóze v těhotenství.

Při podezření na VTE by měla být zahájena terapie hepariny až do doby, než je onemocnění vyloučeno. Při DVT je vhodná bandáž a zvýšená poloha nohou. Při  PTE pacientka dostává analgetika, kyslík. Terapie hepariny se kontroluje průběžně vyšetřením APTT. Pokud se nedocítí terapeutická hranice 1,5 pak 15x stoupá nebezpečí recidivy. Někdy se nedaří při terapii heparinem (UFH) dosáhnout terapeutické hladiny, což je způsobeno vysokou hladinou fibrinogenu a faktoru VIII. Heparin by měl být podáván v infúzi nebo subkutání inj. Podává se bolus 5000j během 5 min a dále kontinuálně 1000-2000j v hodině. APTT se kontroluje po 6 hod. a dále lx denně při dosažení hodnoty 1,5 - 2,5 nižší proti normálu. Subkutání aplikace je  adekvátní alternativa intravenóznímu podání. Aplikuje se po prvotním podání bolusu 15000-20000j UFH. Dávka se opakuje až do dosažení terapeutické hranice (obvykle po 12 hod.).

U netěhotných se doporučuje užití LMWH, protože dovoluje stanovení fixní dávky bez kontrol APTT a subkutání aplikaci i při VTE.. Doporučuje se enoxaparin 1,5 mg/kg jednou denně, nebo dalteparin10000 - 18000j denně podle váhy.

V těhotenství se doporučuje enoxaparin 1 mg/kg podle váhy v raném těhotenství. Tato dávka se opakuje po 12 hod. (Při váze 70 - 89 kg 80 mg).Při užití UFH i LMWH má být asi za 4 - 8 dní po začátku terapie  stanoven počet trombocytů

Udržovací terapie.

Užívá se subkutání aplikace UFH i LMWH (LMWH je výhodnější pro snadnější udržování terapeut hladiny). U netěhotných se preventivní aplikace protahuje na 6 měsíců. Podobný režim by měl být zachován i u těhotných a po porodu. Po porodu by mohl být použit i Warfarin. INR by mělo být vyšetřeno 2. den a pak pokud není vytitrována dávka udržující INR mezi 2,0 až 3,0. 

Porod a císařský řez u těhotných s antikoagulační terapií.

Pokud žena cítí, že se blíží porod, měla by přestat s injekcí heparinů až do vyšetření porodníkem.Pokud je plánovaná indukce porodu, má se dávka antikoagulacií snížit na profylaktickou dávku v den před porodem a další terapeutická dávka se podá až po porodu. Před císařským řezem dostane žena profylaktickou dávku LMWH den před operací.  Ranní dávka v den operace se vynechá. Pokud se užije regionální anestezie, dostane operantka profylaktickou dávku 3 hodiny po operaci a po vytažení katétru. Léčebnou dávku dostane operantka až večer.  Nebezpečí vzniku hematomu je asi 2 %. Doporučuje se zavedení drénu a sutura jednotlivými stehy.

Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.

 


 

Embolizace v těhotenství

Emboli in Pregnancy

Clinical Problems in Obstetric Anaesthesia. Edited by Ian F. Russell and Gordon.

Lyons. Chapman & Hall, London, 1997

Skerman J. H., Otterson W. N.

Tromboembolická choroba postihuje těhotné 5½x častěji než ostatní ženy. 3x častěji pak ženy, užívající orální antikonceptiva.  Rizikovými faktory jsou vyšší věk a parita, obezita, císařský řez, klid na lůžku, léčba estrogeny, krevní skupina jiná než 0 a nedostatek antitrombinu III.

Významným faktorem je tlak těhotné dělohy na dolní dutou žílu a následně zvýšený žilní tlak v dolní končetině. Predilekční místa jsou uvnitř m. soleus  a chlopně levé iliofemorální žíly tam, kde kříží a. iliaca communis. Aktivita antitrombinu III, hlavního inhibitoru trombinu během těhotenství, klesá. Zároveň klesá fibrinolytická aktivita. Úloha destiček je nejednotná. Jejich počet ani adhezivita se nemění. Nezdá se že by destičky byly iniciátorem trombotického procesu.

Nejčastější je embolizace plicní. Záleží na množství embolů a jejich velikosti. Nejvíce bývá postižen pravý dolní plicní lalok. Drobné emboly pronikají do periferie plicního řečiště a rychle se rozpouštějí. Velké a četné emboly snižují kardiopulmonální funkce mechanicky i reflektoricky s vázokonstrikcí a bronchokonstrikcí, růstem tlaku v síni a sníženým srdečním výdejem. Vzniká hypoxemie, poruchy poměru ventilace/perfúze, se zvýšeným plicním zkratem a poklesem PaO2. Důsledkem zkratu je, že hypoxii není možno korigovat zvýšením FiO2. Klinicky tachypnoe (30 – 40 povrchních dechů), známky pravostranného selhávání, ačkoli nález radiografický a EKG zůstává beze změn.

Hlubokou trombózu prokáže flebografie (defekt v náplni). Ultrazvukové vyšetření je neinvazivní, leč méně spolehlivé. Díky kolaterálám může zůstat 50% hlubokých lýtkových trombóz neodhaleno. Podobně málo spolehlivá je impedanční pletysmografie.

Aplikace jodu 125I je nevhodná, protože proniká do fétu a mléka. Scan  99mTc je bezpečnější. Porucha poměru ventilace/perfúze je z plicní embolizace velmi podezřelá.

Léčba:

Při embolii plicnice je nutno podporovat kardiopulmonální funkce a bránit jejímu šíření a opakování. Kyslík nutný, intubace potřebná, PaO2 nutno udržovat nad 70 mmHg (9,3 kPa), nemá-li nastat fetální hypoxie. Základem léčby je antikoagulace. Zpočátku vždy i.v. heparin, vazbou s AT III brání tvorbě trombinu. Má poločas kolem 90 minut, proto trvalá infúze je nutná. Nízkomolekulární heparin 1-2x denně je vhodný pro profylaxi i pro léčbu.

Návrh rutinní léčby:

Základ – krevní obraz, protrombinový čas (PT), parciální tromboplastinový  čas (PTT),     destičky.

Úvod – i.v. bolus heparin 5000j.

1.       heparin 50 000j. + FR 500 ml = 500j/ml
2.      infúze rychlostí 1000j/hod  (alternativa: 5-20j/kg/hod na úvod)
3.      upravit rychlost infúze, aby PTT byl 2-3 násobek kontroly (normálu)
4.      další infuze pumpou.

Kontrola KO a moče po dvou dnech (možné latentní krvácení).

Největším nebezpečím léčby heparinem je krvácení (4 – 33%), dále  alergické reakce alopecie, osteoporóza, trombocytopenie.

Antikoagulační léčba u netěhotných pokračuje aplikací warfarinu. Ten je však teratogenní, navíc proniká do plodu a může vyvolat krvácení v plodu. Proto je lépe podávat heparin až do porodu (150 – 250 j/kg pod kůži po 12 hodinách nebo pumpou).  Je-li  nutno účinek heparinu ukončit během 4-6 hodin, stačí vyčkat až účinek odezní. Jinak poslouží pomalu i.v. aplikovaný protamin (pevně se s heparinem váže), při čemž 1 mg protaminu neutralizuje 100 j. heparinu. Nadbytek protaminu však rovněž může vyvolat krvácení.

Při masivní embolii plicnice přichází v úvahu fibrinolytická léčba. Urokináza je bezpečnější než streptokináza. Trombinový čas by neměl překročit pětinásobek normálu. Alternativou je rekombinantní tkáňový aktivátor plasminogenu (rt-PA).

Nastane-li embolie bývá nutná resuscitační péče a antikoagulace (PTT 1,5 – 2,5 normy). Zde je při regionálním znecitlivění nebezpečí epidurálního hematomu, nicméně řada autorů aplikovala bez nehod epidurální anestezii i během antikoagulační léčby. Nicméně neexistuje důkaz, že by intraspinální techniky byly při antikoagulační léčbě bezpečné.

Regionální znecitlivění při mini - heparinizaci

1.      nevhodná pro rodičky, které dostávaly heparin  častěji než po 12 hodinách
2.      ACT (activated clotting time – krvácivost) nebo aPTT v normálu
3.      punkce na boku
4.      mediální přístup
5.      objeví-li se krev, metodu opustit

Embolie plodovou vodou je vzácný stav. Je nepředvídatelný a jeho prevence není známa. Jde o proniknutí plodové vody do mateřského oběhu. Vzniká dyspnoe, tachykardie a cyanóza. Úmrtnost  86%, z toho 25% během 1. hodiny. Je častější u starých rodiček. V 50% je spojena s abrupcí placenty. Nevzniká před  12. týdnem.

Patofyziologicky dochází k akutní plicní hypertenzi se snížením výdeje levé komory, následovanou diseminovanou intravaskulární koagulací. Akutě stavu přispívá příměs mekonia v plodové vodě.

Většinou se příznaky projevují během pozdní fáze  první porodní doby. Nejprve prodromy: mrazení, třes, pocení, úzkost, kašel, dechová tíseň, šok, kolaps, křeče.

Pak hypoxie s cyanózou, neklid konvulze, koma. Někdy stav křečemi začíná. V mateřském sputu lze někdy nalézt šupiny fetálního epitelu. Popsáno bylo užití monoklonální protilátky k průkazu antigenu specifického pro plodovou vodu.

Diferenciální diagnóza:

1.      Trombotická embolizace
2.      Vzduchová embolizace
3.      Aspirace
4.      Eklamptické křeče
5.      Intoxikace lokálním anestetikem
6.      Levostranné srdeční selhání
7.      Mozková příhoda
8.      Hemoragický šok.

Léčba je většinou málo účinná. Kardiopulmonální resuscitace, léčba šoku a koagulopatie. Nejsou směrnice farmakologické léčby. Proti bronchospasmu terbutalin, dopamin podpoří srdeční aktivitu. Jelikož plod je vážně ohrožen, je na místě urgentní císařský řez. Byl popsán úspěšný kardiopulmonální by-pass a trombektomie a. pulmonalis. Jsou-li léčebné akce dosti intenzivní, nemusí být výsledkem vždy úmrtí.

Žilní vzduchová embolie byla donedávna považována v porodnictví za velmi nepravděpodobnou. Zdá se však, že je častější než se dosud věřilo. Provádí-li se ultrazvukové sledování srdce společně s dvoudimenzionální echokardiografií, je možno prokázat známky vzduchové embolie u 71% SC v celkové anestézii a v 39% ve svodné. Podtlak 5 cm vody stačí pro nasátí až 200 ml vzduchu.

Pro vzduchovou embolii jsou nutné

1.      otevřené žilní děložní siny, do nichž může vzduch vniknout při sprchování, císařský řez, ruptuře dělohy a placenta previa
2.      rozličné manipulace s dělohou během porodu a šestinedělí
3.      negativní žilní tlak při Trendelenburgově a genupektorální poloze.
4.      sprchování – je považováno za nebezpečné neboť do pochvy může být vehnán vzduch.

Nejčastěji bývá příčinou placenta previa a  extrakce placenty.

Vzduch proniká do plicnice, ale může při otevřeném foramen ovale proniknout do velkého oběhu (koronární a  mozková embolizace). Jednorázová aplikace 500 – 600 ml (7 ml/kg) je jednoznačně smrtelná. Při přítomnosti oxidu dusného ve vdechované směsi se bublina rychle zdvojnásobí. Vzduch se hromadí v pravé komoře, kde pění a tím se zastaví tok plicnicí. Malé emboly mohou proniknout do plicních kapilár, a vytvářet defekty ventilace/perfúze.

Klinicky jde o lapavé spontánní dechy, bolest na hrudi, pokles krevního tlaku, změny srdečních ozev, cyanóza, zástava srdce. Sníženou saturaci ukáže oximetr, pokles ETCO2.

Léčba:

1.      Poloha se zvednutou hlavou 15° na levý bok (profylaxe dalšího vnikání vzduchu), do operační rány FR, aby se kryly otevřené žíly.
2.      FiO2 1 = 100% kyslík
3.      KPR (kardiopulmonální resuscitace)
4.      Aspirace vzduchu z pravé komory přes centrální žílu.
5.      Při neurologických poruchách léčba hyperbarickým kyslíkem

Prim.MUDr. Dimitrij Miloschewsky

 


 

Embolizace plodovou vodou: časná transezofageální echokardiografie.

Amniotic Fluid Embolism: Early Findings of Transesophageal Echocardiography

Anesthesia & Analgesia 1999;89:1456-8.

Shechtman M. et al.

Patofyziologické procesy, vedoucí k srdeční zástavě při embolizaci plodovou vodou nejsou dobře známy, protože potřebná vyšetření probíhají obyčejně až po příhodě.

26leté, III/I aplikován oxytocin pro nepostupující porod. Po 80 minutách dušnost, slepota, úzkost, cyanóza, plíce bpn, krevní tlak 170/110 mmHg, žádné arytmie. Rozhodnuto o urgentním císařském řezu, na sále srdeční zástava, KPR, vybavení plodu a dokončení operace. Zavedeno čidlo pro transezofageální echokardiografii: akutní pravostranné komorové selhání, pravostranná hypertenze, těžká trikuspidální regurgitace. Krevní tlak plícnice 45 mmHg, na periferii puls nehmatný. Levá komora malá, stěna se normálně kontrahuje, kontrakce septa abnormální. Pro krvácení provedena subtotální hysterektomie. KPR neúspěšná. Histologicky: plicní cévy obsahují fibrinové tromby, mukoidní hmotu a šupiny keratinu, typické pro embolizaci plodovou vodou. Provedené vyšetření svědčí o tom, že  kardiální selhání způsobila zvětšená plicní cévní rezistence.

Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky

vstup do SOS porodnice
vstup do SOS porodnice
bakalářské studium

Doporučené postupy


404 Not Found

Not Found

The requested URL was not found on this server.


Apache Server at david2.securitynet.cz Port 80