Přímá intravenózní fetální analgezie před chirugickým zákrokem (biopsie tkáně plodu) a stresová odpověď plodu (hormonální a hemodynamická)
Effect of direct fetal opioid analgesia on fetal hormonal and hemodynamic stress response to intrauterine needling
Anesthesiology 95, 2001 : 828 – 835
Fisk NM, Gitau R, Teixeira JM et al.
Zůstává stále kontroverzní, zda může plod pociťovat bolest. V druhé polovině postkoncepčního intrauterinního života má plod již všechny nocicepční neuroanatomické struktury vytvořeny a jeví stresovou odpověď na bolestivé podněty. Z toho důvodu bylo doporučeno při fetální chirurgii a bolestivých intervencích užívat analgezii, ale o jejím efektu se běžnými metodami nelze přesvědčit.
Autoři studovali fetální podání fentanylu na kardiovaskulárních markerech stresu před a po punkci jehlou k získání intrahepatální žilní krve a k intravaskulárnímu podání krevního převodu u alloimunizovaných plodů ve stáří 20. – 35. postkoncepčního týdne.
Fentanyl byl podán při transfúzi do intrahepatální žíly v jednorázové dávce 10 mg/ předpokládanou tělesnou hmotnost plodu x 1,25 v rámci placentární korekce 16 plodům výše uvedeného stáří a z uvedených indikací.
Sledovány byly hodnoty b endorfinu, kortizolu a index pulzatility v a.cerebri media. Vzorky byly odebrány z cév v místě úponu pupečníku před a po transfúzi a byly porovnány s kontrolní skupinou bez podání fentanylu.
Ve skupině s podáním fentanylu se snížil b endorfin v průměru o 70,3 pg/ml a vyvolal současně i reaktivní snížení indexu pulzatility v průměru na 0,65 původní hodnoty.
Kortizol nebyl ovlivněn.
Výsledky skupiny s fentanylem a intrahepatálním žilním podáním se nelišily od obdobných údajů, které byly získány při nestresových transfúzích do cév pupečníku.
Lze přijmout závěr, že lidský plod od 18. – 20. postkoncepčního týdne má již vytvořeny příslušné neurostruktury a je schopen generovat stresovou odpověď dráhou hypofýza-nadledvina – sympatická reakce krevního oběhu.
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
Fentanyl a stresová reakce plodu
Fetuses, fentanyl and the stress response
Anesthesiology 95, 2001 : 823 – 825
Anand KJS, Maze M
Editorial ke sdělení Fiska a spoluautorů zdůrazňuje vhodnou volbu srovnávacích souborů k řešení otázky vzniku percepce bolesti u lidského zárodku.
Fetální intrahepatická žíla vyžaduje zavedení jehly skrze břišní stěnu, skrze peritoneum a jaterní pouzdro. Je zdrojem stresujícícho bolestivého podnětu. Punkce cév v oblasti úponu pupečníku neprochází žádnými tkáněmi s percepcí bolesti.
b endorfin prokázal významný rozdíl zvýšením hodnot, nikoliv však kortizol. Je však pravda, že tkáň kůry nadlevin plodu je nezralá a že hormony výše postavených etáží nebyly studovány. Je škoda, že Fisk a spol. neměřili adrenokortikotropní hormon, katecholaminy a jejich prekurzory, což by přineslo biochemicky přesvědčivější výsledky. Přesto práce svědčí pro percepci bolesti mezi 20. – 25. týdnem života plodu. Pulzatilní index dokonce odpovídá reakci na bolest již od 16. postkoncepčního týdne.
Fentanyl působí analgezii a sedaci, další řetěz změn může být již důsledkem uvedené aktivity. Studie svědčí pro to, že reakce plodů je obdobná reakci novorozenců, porozených předčasně ve 22. – 32. týdnu těhotenství.
Další svědectví o intrauterinní percepci bolesti by bylo možno získat pomocí funkční magnetické rezonannce ze somatosenzorického kortexu, popř. talamu či dalších vhodných oblastí mozku.
Ověření vnímání bolesti intrauterinně již ve třetím trimestru ale posunuje celou otázku dále: kdy vlastně vzniká vědomí – při porodu nebo již intrauterinně? Je možné, že je stimulováno k expresi až nutností adaptace na extrauterinní život. Názory i odborných fór jsou velmi různé. British Commisssion of Inquiry into Fetal Sentience předpokládá vědomí již od 6. postkoncepčního týdne, Royal College of Obstetrics and Gynaecology klade stejný termín těsně před 26. postkoncepční týden.
Aferentní stimuly mění aktivitu neuronů v neokortikální oblasti asi ve 20. týdnu těhotenství, kdy talamokortikální a cholinergní aferentní dráhy vytvářejí synapse směrem k vyšším strukturám. Noradrenergní a dopaminergní vlákna penetrují od 13. týdne a dosahují úrovně kory v 16.týdnu. Somatosenzorický systém je dokončen asi ve 24. týdnu a SSEP lze snímat od 25. postkoncepčního týdne. Od 20. týdne těhotenství lze pomocí EEG rozlišit období spánku a bdělosti plodu a reakci na dotek a zvuk. Vědomí plodu se vyvine v období 20. – 22. týdne.
Anesteziologický pohled je nutno změnit – nejen ve směru fetální chirurgie a anestezie k ní, ale i při bolestivých výkonech u těhotné. Plodu a jeho reakci je nutno věnovat pozornost a nespoléhat pouze, že anestezie těhotné se automaticky kryje se sedací a analgezií plodu. Není vyloučeno, že ignorance bolesti a stresu plodu by mohla způsobit extrauterinní neurobehaviorální problémy.
Doc. MUDr. Jarmila Drábková, CSc.
sdílet