Krvácení v těhotenství

Masivní krvácení

Clinical Problems in Obstetric Anaesthesia. Edited by Ian F. Russell and Gordon.

Lyons. Chapman & Hall, London, 1997

Pargger. H., Schneider M. C.

Velké krvácení je 4. příčinou mateřských úmrtí v UK (11,6%), počet stoupá v posledních 10 letech. Hlavní příčinou je nedostatečná péče (substandard care), kterou shledal audit u 11 rodiček v 15 případech úmrtí na krvácení (mezi zmíněnými 11 byly 3, které odmítly transfúzi).

Vliv hypovolémie na kardiální parametry

ztracený objem v %

praeload

srdeční výdej

střední TK

kontraktilita

frekvence

10

nezm.

nezm.

20

↓↓

nezm.

↑↑

↑↑

30

↓↓↓

↓↓

↑↑↑

↑↑↑

40

↓↓↓

↓↓↓

↓↓↓

↑↑↑

↑↑↑

V těhotenství stoupá objem krve, proto se její ztráta projevuje klinicky až po snížení objemu o 30 – 35%, tedy asi o 2 litry. Jakmile poklesne schopnost krve transportovat kyslík, nastává hemoragický šok a metabolizmus se mění na anaerobní. Omezení perfúze je selektivní – střevo ledviny, kůže svaly, zatím  co perfúze  mozku, srdce a jater stoupá.

Postup má být k dispozici v písemné formě jako směrnice:

1.      zjistit  a ošetřit zdroj krvácení
2.      určit stupeň krvácení
3.      zajistit monitoring hemodynamických parametrů
4.      zhodnotit účinnost intenzivní/ resuscitační péče,
5.      stanovit plán pooperační péče.

Pro adekvátní péči je třeba zajistit:

Alarm → algoritmus klinického postupu → zajistit službu laboratoře → zajistit službu transfúzní stanice 

Monitoring – jediná možnost hodnocení. Ani po úspěšné resuscitaci nelze vždy vyloučit orgánové následky.

Organizace: kolektivní práce – anesteziolog musí být povolán při prvním podezření.

Osamělý jedinec bez pomoci nemůže léčit masivní krvácení.

1.      alespoň dvě tlusté žilní kanyly, odběr krve (laboratoř, transfúzní stanice). Po dvou neúspěšných pokusech anebo po 5 minutách je na místě preparace žíly.
2.      rychlá infúze ohřátých roztoků. Krystaloidy, koloidy, hypertonický krystaloid. Nejúčelnější pro rychlou infuzi je vhodný kompresor opatřený protiproudovým ohřevem.

V tuto chvíli není definitivně rozhodnuto, zda je účelnější infúze izotonických krystaloidů, hypertonických krystaloidů nebo koloidů.

Krystaloidy

Užitečné zejména při začátku. Roztoky glukózy jsou naprosto nevhodné. Objem alespoň trojnásobek ztráty. Ředí koagulační faktory.

Koloidy

Lépe se udržují v oběhu. Optimální je hydroxyetyl škrob (HES). Dávkování je předmětem diskuse. Rutinní dávka  1 – 1,5 litru 6% HES o molekulové váze 70 000. Ředí koagulační faktory.

Dextrany jsou nevhodné pro nežádoucí vliv na destičky.

Gelatiny  o přibližné molekulární váze 30 000, objem alespoň dvojnásobek ztráty.  Nemají přednost proti Ringer-laktátu.

Albumin 5 – 25% nemá výhodu proti HES.

Společným rizikem všech koloidů je možnost vzniku anafylaktické reakce.

Náhrada malým objemem

Hypertonický (7,5%) chlorid sodný vyvolá osmoticky proud vody z intracelulárního prostoru do intravazálního. Funguje dokud existuje osmotický gradient. Tato metody nebyla dosud objektivně prověřena pro porodní krvácení a metodu je dosud nutno považovat za experimentální.

Léčba izolovanými složkami krve.

Jde o erytrocyty, plasmatické složky a destičky. Při masivním krvácení je užití přístroje pro rekuperaci erytrocytů (cell saver) na místě vždy i když je pro jeho obsluhu nutná další osoba.

Krevní skupina.

Není-li známa, pak 0- krev jen do té doby, než bude k dispozici skupinová krev. Orientační test netrvá déle než 10 minut.

Erytrocytární masa je bezpečnější než plná krev protože neobsahuje leukocyty.

Mražená plasma

Indikací je pouze deficit koagulačních faktorů. Po 5 jednotkách Ury-masy je vhodno podat dvě jednotky mražené plasmy.

Náplav destiček

Indikací je pokles pod 50 000/μl při profúzním krvácení. Nejlépe až ke konci výkonu, kdy jsou zdroje krvácení ošetřeny.

Hypokalcémie

Může k ní dojít během infúze i transfuze. Projeví se prodloužení QT intervalu na EKG. Dávkování: pokud 8 mg CaCl2/kg (v 1 ml 10% CaCl2  je 2,8 mmol, tedy 56 mg vápníku) vyvolá vzestup TK, je hypokalcémie pravděpodobná. (Nemocný o 75 kg pak potřebuje 600 mg CaCl2 tedy 10,7 ml 10% roztoku CaCl2)

Aprotinin (Antilysin® Spofa)

Inhibitor proteáz, zejména plasminu je na místě, pokud všechny dosavadní snahy o zastavení krvácení nevedly k úspěchu. Dávkování: 500.000 j. pomalu i.v., následuje 150.000 j za hodinu v infuzi.
Vazopresory

Infúze dopaminu může být zahájena již během resuscitace. Pokud po úspěšné resuscitaci trvá hypotenze, je na místě noradrenalin v infuzi, pokud to dovolí stav srdečního svalu. Kontrola stavu transezofageální echokardiografií je žádoucí.

Porodnický postup

Odvisí od příčiny krvácení. Je třeba stanovit srdeční frekvenci plodu a vyšetření UZ. Po skončeném porodu je třeba hledat poškození porodního kanálu, atonii dělohy a retenci placenty. UZ břicha potvrdí krvácení. U předporodního krvácení je nutno porod urychleně ukončit, po porodu aplikovat uterotonika.

Monitoring

1.      Kanylace tepny pro přímé měření TK.
2.      Měření  centrálního žilního tlaku umožňuje dávkování infúzí a aplikací vazoaktivních látek.
3.      Transezofageální echokardiografie předčí kanylaci plícnice.
4.      Kapnografie by měla být rutinní metodou.
5.      Pulsní oximetrie sice při hypovolémii selhává, jakmile se oběh zlepší, je třeba ji opět použít. Čitelné hodnoty jsou známkou úpravy oběhu.
6.      Ledviny: Množství moči 0,5 ml/hod/kg tělesné hmotnosti je uspokojivé minimum. Sliznice GIT: možné je měření slizničního pH žaludku
7.      Laboratoř:  při ležící tepenné kanyle opakovat co nejčastěji nejméně každou hodinu.

Anesteziologický postup

Neliší se od postupu při jiném hemoragickém šoku

1.      Úvod: ketamin 0,4 – 1,0 mg/kg + suxametonium 1 mg/kg i.v. případně etomidát 0,1 – 0,2 mg/kg.
2.      Při šoku žádný oxid dusný ani inhalační anestetika! K udržování anestézie ať slouží ketamin, dokud TK nestoupne na 50 mmHg (6,7 kPa)

Prim.MUDr. Dimitrij Miloschewsky

 


 

Krvácení před porodem, při porodu

Clinical Problems in Obstetric Anaesthesia. Edited by Ian F. Russell and Gordon.

Lyons. Chapman & Hall, London, 1997
Suresh Maya S., Belfort M. A

Mateřská mortalita

K pozdnímu krvácení před porodem (po 22. týdnu) dochází v 2 – 5% těhotenství. V USA poklesla mortalita pod 10 na 100.000 živých porodů.

Fyziologické oběhové změny v těhotenství.

1.      Objem obíhající krve je o 46% (1500 ml) větší.
2.      Hemodiluce.
3.      Srdeční výdej větší o 30 – 50 %.
4.      Perfúze dělohy je 500 – 800 ml/min tedy 10x větší, =  17% srdečního výdeje.
5.      Stoupá riziko plicního edému: snížená plicní cévní rezistence a snížený koloidně osmotický tlak (COP).
6.      Klesá systémová periferní cévní rezistence. Placentální oběh s nízkou periferní cévní rezistencí funguje jako A-V zkrat. Cévní autoregulace má sníženou účinnost.
7.      Břicho vzedmuté těhotnou dělohou  omezuje dýchací funkce (nižší FRC) při větší potřebě kyslíku (o 17%) a je příčinou sklonu k hypoxii.

Krevní ztráta při porodu.

Ztráta do 500 ml (900 ml u dvojčat) je fyziologická.

Klasifikace krvácení

 

náhlá ztráta ml

% ztráty

1

900

15

2

1200 - 1500

20 – 25

3

1800 – 2000

30 – 35

4

2400

40

stupeň: žádná odezva na celkovém stavu.

1.      stupeň: ortostatický pokles TK, prodloužený kapilární návrat, snížený pulsový tlak (TK  syst. – TK diast) pod 30 mmHg (4kPa), vzestup diast. TK (periferní vázokonstrikce).
2.      stupeň: zřejmá hypotenze, tachykardie, tachypnoe, chladná lepkavá kůže.
3.      stupeň: hluboký šok, neměřitelný TK.

Výdej moče je vynikajícím ukazatelem perfúze. Sodík v moči  20 mmol/l a poměr osmolality moč/serum > 2 při osmolalitě moče > 500 svědčí o snížené perfúzi ledvin a prerenálním selhání.

Příčiny

Placenta praevia 22%. abrupce placenty 31%. U podstatného podílu krvácení se příčina nenalezne.

Léčba

1. Úprava objemu obíhající krve

a)     dvě žilní kanyly (14 – 16 G)

b)     rychlá náhrada teplými náhradními roztoky

c)      katétr do plicnice

d)     tepenná kanyla pro měření TK a odběry

Přijatelný je Hb 7 g/dl a Hkt 18 – 22%. Ztráta £ 30% objemu obíhající krve koloidy je rovněž přijatelná. Nutno připojit ventilaci FiO2 1, dokud se objem neupraví. Při ztrátě ³ 40% nutno připojit transfúzi erytrocytární masy. Pokud byly aplikovány ³ 2 jednotky 0- krve  je nutno i nadále podávat 0- krev. Pro případ náhlé potřeby mají být na operačním sále trvale k dispozici konservy 0- krve.

Pokles destiček  pod 70 000/μl je indikací k aplikaci náplavu. Pokud dostane rh- příjemce destičky od Rh+ dárce, musí před další aplikací dostat imunoglobulin  s anti-Rh protilátkou. Léčba destičkami by se měla co možná odložit po sanaci krvácení, případně do ukončení porodu. Náhrada chybějících koagulačních faktorů může být provedena mraženou plasmou.

Abrupce placenty . 0,5 – 1,8% těhotenstvích. Částečná nebo úplná, krvácení skryté nebo zjevné. Přežití plodu záleží na porodní váze(>2500 g přežívá 98%).
Příčina: Ruptura spirální tepny a retroplacentární hematom, krev odtéká místo do placenty do děložní dutiny, naplněná děloha není schopna kontrakce. Rostoucí hematom může tlačit krev, obsahující tromboplastin  do mateřského oběhu, nastává embolizace a DIC. Drobné abrupce jsou nalézány při hladkém porodu v 4,5%. Při UZ vyšetření nepřesahuje normálně tloušťka placenty 5 cm, 8-9 cm = podezření na abrupci. Dále slouží k df. dg vůči vcestnému lůžku.
Další příčiny: Tupé trauma (autonehoda), kokain, těžká práce, tabakismus, deficience listové kyseliny.

Klinicky: bolest břicha, krvácení, citlivé napětí dělohy, koagulopatie, fetální distres. Ztrácená krev je směsí krve mateřské a plodové. Df. dg. (při krvácení): okrajová ruptura sinu, placenta (nebo vasa) praevia, poškození porodního kanálu, varixy, kematurie, (při bolestech): apendicitis, děložní ruptura, hematom přímého svalu, interní a ortopedické zdroje bolesti a řada dalších.
Léčba: Nezbytný je monitoring. Pokud je stav plodu dobrý, možno vyčkat spontánní porod. Zpravidla probíhá rychleji než obyčejně. Uterotonika nejsou KI. Výjimečně nastává snížená děložní aktivita s tendencí k atonii – zde je nutno uvážit možnost děložní ruptury. Dojde-li k odúmrti plodu je matka vážně ohrožena DIC(difúzní intravaskulární koagulace). Pak je nutno porod ukončit co nejrychleji. Při neztišitelném krvácení je podvaz (nebo perkutánní embolizace) hypogastrických tepen (též uterinních tepen a žil) alternativou k hysterektomii.
Postup anesteziologa: Známky hypovolémie se nesmějí přehlédnout. Normální TK hypovolémii nevylučuje. Diuréza pod 30 ml/h je indikací k zavedení centrálního žilního katétru (koagulační poruchy jsou kontraindikací).
Porodní anestezie. Hypovolémie, ohrožení plodu a koagulopatie jsou kontraindikací regionálního znecitlivění. Při císařském řezu  je nejlépe ke znecitlivění užít ketamin nebo etomidát.
Komplikace. Dojde-li k atonii dělohy není nutno hned provést hysterektomii. Explorace děložní dutiny vyloučí retinovanou placentu a rupturu stěny. Bimanuální masáž a oxytocin 20-30j/l rychle i.v. a do děložního svalu podání ergometrinu nebo  aplikace  PGF2α.. Účinnější je 15-metyl-prostaglandin F2α.

Krvácení po porodu.

DIC (difúzní intravaskulární koagulace) nastává u 10% abrupcí, ještě častěji provází odúmrť plodu Fibrin degradační produkty (FDP) vedou k atonii a snižují reaktibilitu k uterotonikům. Nález FDP potvrzuje dg DIC. FDP mají dlouhý poločas a jejich stanovování není pro kontrolu průběhu DIC vhodné.
Klasifikace DIC  (Letsky E.A.: Coagulation Problems During Pregnancy, Edinburgh, Churchill Livingstone 1985.):
1° mírná, kompenzovaná – zvýšené FDP a zvýšené solubilní fibrinové komplexy
2° nekomplikovaná, beze známek poruch koagulace; pokles fibrinogenu, destiček a faktorů V a VII
3° zřejmá, manifestní poruchy koagulace, nízké destičky, vysoké FDP.

Orientační test na srážlivost:  5 ml mateřské krve do čisté zkumavky, protřepat a nechat stát. Pokud se nevytvoří koagulum do 6 minut, jde o poruchu koagulace. Totéž platí, pokud se koagulum do hodiny rozpustí, Pokud se koagulum nevytvoří do 30 minut, je hladina fibrinogenu pod 100 mg/dl, kdy je indikce k aplikaci kryoprecipitátu. Pokud není manifestní krvácení, není indikace k podání kryoprecipitátu, po porodu se fibrinogen rychle upraví.

Diluční koagulopatie. Skladováním krve klesá pH, 2-3 difosfoglycerát, faktor V a VII, stoupá K+, rozpadají se destičky a erytrocyty. K diluční koagulopatii vede masivní transfuze (nad 10 jednotek). Příčinou krvácení bývá v kombinaci s DIC.

Náhrada destiček přichází v úvahu při poklesu pod 50 000 – 75 000/μl.Není spolehlivé, kontrolovat čas krvácivosti během operace, více poví trombelastogram. Všechny srážlivé faktory v výjimkou destiček obsahuje mražená plasma. Její podání je indikováno když

o            krvácení se nedaří zastavit chirurgicky
o            PTT  ³1,5 normálu
o            schází faktor V a VIII.                                            

Selhání ledvin. Je zpravidla následek hemoragického šoku. Je zpravidla reverzibilní, může však trvat dlouho. Trvající oligurie je indikací k instalaci katétru do plicnice pro měření srdečního výdeje a monitoring farmakologické podpory srdce (dopamin 2,5 mg/kg/min). Hypovolemický bývá i novorozenec a potřebuje intenzivní péči. Z fetálního povrchu placenty je možno získat krev heparinizovanou stříkačkou a hypovolémii plodu upravit.

Placenta praevia. 0,1 – 1,0% těhotenství ve 3. trimestru.

Klasifikace:

1°  Placenta nízko uložená. Umístěná v dolním segmentu, nezasahuje branku.

2°  Marginální placenta praevia. Právě zasahuje vnitřní branku, možno ji hmatat.

3°  Parciální placenta praevia. Vnitřní branka je částečně kryta placentou (ve 30%)

4°  Úplná placenta praevia. Vnitřní branka je úplně kryta placentou (ve 40%).

 

V časném  druhém trimestru  bývá (při amniocentéze) nalezena placenta praevia v 5%. Valnou většinou  se vstřebá a během těhotenství se neprojeví. Nicméně  dochází u těchto žen k častějším komplikacím. Příčinou vstřebání může být jednosměrný růst, kdy placenta hledá lépe vaskularizované  místo než fibrózní dolní segment. Svědčí o tom excentrické umístění pupečníku.

Příčinou je vadně vaskularizovaná decidua po zánětu, atrofii a císařských řezech. Stejnou příčinu má i placenta accreta.

Příznaky: Nejčastěji bezbolestné krvácení mezi 2. a 3. trimestrem, případně při porodu (25%). Nastává po zřejmé příčině (vyšetření, sexuální styk, počátek porodu). Rozhodující je UZ vyšetření abdominální i vaginální cestou. Kde UZ nerozhodne, je na místě MRI.

Všeobecně znamená dg placenta praevia přípravu k císařskému řezu, který má být proveden plánovaně pokud možno v 39. týdnu. Ve 30% placenta praevia bývá v počátcích těhotenství krvácení, proto nelze spoléhat na údaj o konci menstruace.

Léčení stavu se v posledních 40 letech zásadně změnilo. Konservativní postup a odložení ukončení těhotenství znamená pro plod jistý zisk. Krevní ztráty je vhodno hradit transfuzí. Zrání plodu prospějí kortikosteroidy (v souladu s NIH Consensus Statement Febr 28-Mar 2, 1994 12(2):1-24 Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcome) nejlépe betamethason po dva dny 12 mg/d, později 1x týdně  až do 34. týdne.

Tokolytika  klinický obraz zastírají. Není objektivně prokázáno, že by prospívala. UZ monitoring růstu je nutný po 4 – 5 týdnech, po 28 týdnu týdně.

Chirurgická úvaha.

Při SC je možno vést řez

1.      nad placentálním okrajem
2.      skrze placentu – je lépe ji roztrhnout než proříznout. Postup musí být rychlý, plod je ohrožen hypoxií. Peroperační krvácení může být masivní (připravené konservy, cell saver). Poporodní krvácení je časté (stehy, komprese, hemostyptika), ale tento postup není spojen s vyšší morbiditou. Častá koincidence je placenta accreta, s ní je spojeno 5 ze 6 mateřských úmrtí. Snaha o zachování dělohy je často nebezpečná. Rozhodování musí být rychlé.

Anestetický postup: Anesteziolog musí být připraven na 3 scenáře:

1.      Kombinovaná příprava pro vaginální porod/SC. Přichází v úvahu tam, kde je klinicképodezření, ale nezřetelné UZ vyšetření. Běžně UZ a MRI učiní včas jasno.
2.      Stabilizovaná rodička. Celková i regionální anestezie je přípustná, ale pokud pacientka krvácí, je lépe dáti přednost celkové. Všichni musí být připraveni na masivní krvácení.
3.      Krvácející pacientka v šoku. Nejmenší kardiální depresi vyvolá etomidát. Ketamin může vlivem na myokard přivodit další hypotenzi.

Placenta accreta (percreta, increta)

Zpravidla se pozná až při neúspěšné snaze placentu porodit. Vyvolá katastrofální krvácení. pokud je rozsah adherencí malý, možno provést kyretáž. Těhotné ženy s náhlou bolestí břicha, které prodělaly operaci na děloze a mají Ashermanův syndrom jsou podezřelé, že jde o placenta percreta.

Kde je diagnóza zřejmá, je na místě plánovaná SC s hysterektomií. Zde je regionální znecitlivění možno provést s tím, že výkon trvá dvojnásobně než prostý císařský řez. Pokud nastane profúzní krvácení, je indikován přechod na celkovou anestézii.

Vasa praevia

Jde o blanitý úpon pupečníku v dolním děložním segmentu. Plod je vážně ohrožen, ke krvácení dochází hned po dirupci vejce. Léčbou je jen včasný císařský řez.

Ruptura dělohy

Krvácení, šok, bolest v podbřišku. Průběh může být němý až katastrofický . Podle toho se řídí léčba. Hysterektomie není jediným východiskem.

Vaginální porod po císařském řezu.

Možná ruptura dělohy je vždy v popředí úvah. Námitky proti epidurální analgezii jsou trojí:

1.      může maskovat bolest
2.      může otupit sympatickou odpověď spojenou s rupturou
3.      může otupit odpověď spojenou s krvácením.

Nicméně nověji stále více autorů nemá námitek proti analgezii je-li jizva v děloze příčná a vaginální porod je možný. Koncentrace LA musí být co nejnižší (0,125 – 0,0625%), aby nebyla prodlužována druhá porodní doba. Vyšší koncentrace mohou maskovat bolest při ev. ruptuře.

Spontánní ruptura jater

Zpravidla při těhotenské hypertenzi u multipar. Pokud je zachováno Glissonovo pouzdro, nastává prudká bolest v pravém horním břišním kvadrantu, jinak nastává hemoragický šok. Často je provázena pravostranným pleurálním  výpotkem. Léčebně místní ošetření laparotomií a chirurgickým stavěním krvácení. Není-li jiné řešení je tamponáda, třeba opakovaná, lepší než marná snaha o radikální stavění krvácení.

Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky