Novorozenec nedonošený

Zvyšuje kombinované užití kortikosteroidů a antibiotik vzrůst neonatálních sepsí s pozdním začátkem u dětí s velmi nízkou porodní váhou?
Does the combined antenatal use of coticosteroids and antibiotics increase late-onset neonatal sepsis in the very low birth weight infant?
AJOG 185, 2001, č.5, s.1081-5.
How H.Y., Sutler D., Khoura J.C. a ost.
Předčasný porod se vyskytuje asi u 7 - 10 % všech těhotenství a je nejčastější příčinou úmrtí dětí bez kongenitálních anomálií. Nejzávažnější příčiny morbidity jsou pulmonární nezralost, infekce a neurologická poškození. Prevence RDS a infekce je nejzákladnějším léčebným způsobem vedoucím k zlepšení výsledků. Prenatální užití kortikosteroidů snižuje výskyt RDS o více jak 50 %. Crowley prokázal, že užití kortikosteroidů nevede ke zvýšení počtu infekcí v případech předčasného odtoku plodové vody. Je rovněž prokázáno, že užití kortikoidů snižuje riziko těžkého intrakraniálního krvácení. Je rovněž prokázáno, že užití antibiotik snižuje o 80 % nebezpečí sepsí způsobených streptokoky skupiny B. Rovněž je prokázáno, že užití antibiotik u předčasných porodů prodlužuje interval do porodu. Užití kortikosteroidů a antibiotik je tedy běžnou praxí. Nabízí se ale otázka, zda se nezvyšuje nebezpečí sepsí v pozdním neonatálním období. Důvodem může být suprese imunity způsobená kortikosteroidy nebo potlačení normální flory poševní antibiotiky a její nahrazení resistentními kmeny. Jedna starší studie dokládá 70 % zvýšení sepsí s pozdním začátkem. Tato studie chce zjistit zda užití kortikosteroidů a antibiotik vede ke zvýšení frekvence neonatálních sepsí s pozdním začátkem.
Byly retrospektivně hodnoceny záznamy z jednotky intensivní péče za 10 let. Za neonatální sepsi s pozdním začátkem byl považován positivní nález mikrobů v krvi za 72 hodin po porodu s klinickými známkami sepse, nebo nutnost antibiotické terapie minimálně po 5 dní u případů s klinickými známkami sepse, která byla zahájena až po 72 hodinách života. Ze sledovaných dětí dostalo 434 rodiček (24 %) pouze kortikosteroidy antenatálně, 175 těhotných (9 %) pouze antibiotika a 819 žen (46 %) dostalo jak kortikosteroidy tak antibiotika. 370 žen (20 %) nedostalo ani kortikosteroidy ani antibiotika. Z 1978 sledovaných dětí onemocnělo 732 dětí (41 %) neonatální sepsí s pozdním začátkem.
Závěr: Podrobné statistické hodnocení, které bralo v úvahu i jiné parametry (rasa, stáří těhotenství...) prokázalo, že užití kortikosteroidů a antibiotik nezvyšuje nebezpečí vzniku neonatálních sepsí s pozdním začátkem.
Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.

Resuscitujeme občas z obavy před nepříjemnostmi a zákonem ?
Fear of litigation may increase resuscitation of infants born near the limits of viability.
J Pediatr 140, 2002: 713 – 718
Ballard DW et al:
Za současný práh viability novorozenců se považuje 23 postkoncepčních týdnů života a porodní hmotnost 500 g. Tyto novorozence zařazujeme do skupiny extrémně nízké porodní hmotnosti – ELBW ( extremely-low-birth-weight). Kvalitní přežití ještě mladších novorozenců o nižší porodní hmotnosti má velmi nepříznivé výsledky a proto rozhodnutí o jejich neodkladné resuscitaci po jejich narození musí být individuální a odborně naprosto jednoznačně odůvodněné.
Počet neodkladných resuscitací je u novorozenců těsně pod ELBW v USA ale vyšší, než odpovídá racionálnímu odhadu.
Byla zorganizována studie dotazníkového typu, která předložila 1000 neonatologům v USA hypotetickou kazuistiku k rozhodnutí o volbě postupu:
Ve 23. týdnu těhotenství je porozeno živé dítě o porodní hmotnosti 480 g a jeho stav se rychle zhoršuje. Rodiče dítěte jsou v jednom uvedeném případě racionální a vstřícná rodina, s níž je možno vše v klidu projednat a dojít ke konsenzu. V druhém případě jsou rodiče kverulantského typu s odmítavým jednáním. Dotaz byl v první fázi položen bez znalosti respondentů o názorech rodičů, v druhé fázi kazuistiky již byly uvedeny jejich zásadně rozdílné názory na situaci a postup.
Na kazuistiky odpovědělo 598 neonatologů, z nichž 47 % se rozhodlo se pokusit o neodkladnou resuscitaci novorozence již v první fázi odpovědi.
Při prostudování podmínek druhé fáze se jejich původní názory značně rozlišily..Jakmile byli informováni o stanovisku rodičů, 91 % odpovědělo, že by resuscitovali, jakmile rodiče  vyjádří přáíní, aby bylo učiněno vše, co je možné. Naproti tomu 11 % neonatologů  se rozhodlo ve své vlastní iniciativě zahájit neodkladnou resuscitaci, i když by si rodiče přáli, aby byla novorozenci poskytnuta „komfortní péče“ bez KPR.
V dalších položených otázkách se 16 % neonatologů vyjádřilo, že se k resuscitaci rozhodnou, protože mají obavu z nařčení z non lege artis postupu, nikoli proto, že by považovali resuscitaci za odborně indikovanou.
Daleko větší počet respondentů změnil svůj původní úmysl neresuscitovat, jakmile byli konfrontováni se  zcela opačnými a zásadními názory a požadavky rodičů. Ačkoli obě skupiny rodičů uvedly, že lékaři „mají postupovat podle svého nejlepšího odborného vědomí a svědomí“, ovlivnily další postup velké části lékařů názory a postoje rodičů natolik, že své původní odborné rozhodnutí změnili.
Virtuální kazuistiky se vždy poněkud liší od reality; přesto z těchto vyplývá, že obavy ze společensko-právních nepříjemností mohou v hraničních případech – jako je neodkladná resuscitace ELBW novorozenců – velmi ovlivnit postupy, i když ty mají své odborné podklady jasně zformulovány v metodických opatřeních a obecně uznávaných „guidelines“.
Klíčová slova: Neodkladná resuscitace; ELBW novorozenec; Medicínsko-právní aspekty;
Key words: Cardiopulmonary resuscitation; ELBW newborn; Medico-legal aspects
Prim. doc. MUDr. Jarmila Drábková

Neurologické a vývojové poruchy silně nezralých dětí.
Neurologic and Developmental Disability after Extremely Preterm Birth
The New England Journal of Medicine (NEJM) 2000;343:378-384.
Wood N.S. et  al.
Autoři sebrali  záznamy o všech dětech, narozených v Spojeném Království a Irsku v 20. – 25. týdnu těhotenství, během 10 měsíců začínajících březnem 1995. Takových dětí bylo přijato 4004, z nich mělo při porodu známky života 1185 a 811 přežilo, aby mohlo být ošetřováno na novorozenecké jednotce intenzivní péče. 497 zemřelo ještě v nemocnici, 314 propuštěno do domácí péče (z těch po propuštění zemřelo 6).  Zbylých 283 (92%) dětí bylo vyšetřeno a zařazeno podle Bayley Scales of Infant Developmental Indices.
VÝSLEDNÉ NÁLEZY
mírně retardované děti                   32 (11 %)
silně  retardované   děti                 53 (19 %)
vážné motorické poruchy              28 (10 %)
jiné motorické poruchy                 39 (14 %)
                                                           67 z nich mělo 50 dětí DMO (dětská mozková obrna)
                                                           (18% celku) z nich > polovina poškozena těžce
slepí (rozeznají jen světlo a tmu)    7
jiné poruchy vidění                             71 (25 %)
nosí brýle                                             28 (10 %)
poruchy sluchu                                    41, z nich 5 nebylo možno zlepšit přístrojem
nemluví ve 30 měsíci věku                18, z nich 15 bez poruchy sluchu
mírně retardované děti                       32 (11%)
silně  retardované   děti                      53 (19%)
Z dětí extrémně nezralých bylo 49 % invalidních u 23 % šlo o vážnou invaliditu.
Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky