Rizikové těhotenství

Intrauterinní retardace růstu.


Intrauterine growth resriction.


Curr. Opinn. Obstet. Gyneciol. 14, 2002,č.2, s.127135


Maršál K.


 


Intrauterinní retardace růstu (IUGR) je spojen se zvýšenou perinatální mortalitou a morbiditou. Je to stav, kdy plod nedosáhl své geneticky determinované velikosti. Plody menší vzhledem ke svému gestračnímu stáří (SGA) . Limity, podle kterých se hodnotí zda jde o SGA jsou různé. Obvykle se považuje lako hranice hmotnost menší o lO percentil než odpovídá normě, nebo odchylka od populačního průměru o dvě SD. Aby bylo možno odlišit SGA (spolu s malými ale zdravými =plody a IUGR (což obvykle znamená placentární  změny) provádějí se různé testy postihující placentární cirkulaci.Podezření na IUGR (intrauterinní retardace růstu) vyžaduje bedlivé sledování plodu, protože ty jsou více ohroženy hypoxií,event. nitroděložním úmrtím. Nejlepší výsledky z biofyzikálních metód dává dopplerovské měření průtoků krve placetou. Zvláštní zájem by měl být věnován IUGR u plodů velkou dobu před termínem, u kterých je stanovení diagnózy obtížné. Pathofyzikální proces IUGR


a reakce plodu na deficit ve výživě a oxygenaci je komplexní a ještě zdaleka ne probádaný. Ukázalo se, že IUGR má velký vliv do budoucího života dospělého jedince.


 


Fyziologie růstu lidského plodu a patofyziologie intrauterinní retardace růstu.


V a s k u l o p a t i e.  Pozornost byla zaměřena na hodnoty homocysteinu, o kterém je známo, že je ve spojitosti s vaskulopatiemi, abrupcí placenty a preeklampsií. Byly zjištěny vyšší hodnoty u těhotenstvím indukované hypertenze v pozdním stadiu těhotenství ale nikoliv u IUGR (intrauterinní retardace růstu).


O d o v ě ď   n a   z á n ě t. Byla vyšetřována buněčná zánětlivá odpověď jako následek endoteliálního poškozené u preeklampsie a IUGR. Nálezy byly stejné u obou onemocnění, což podporuje doměnku, že příčina je obdobná.


F e t o – m a t e r n á l n í   p ř e s t u p   b u n ě k.Tento přestup buněk byl prokázán u preeklampsie. U  IUGR byl prokázán větší počet jaderných erytrocytů v mateřské krvi  než u kontrol. Počet takto vyšetřovaných pacientek je ale malý, aby mohl být vysloven závěr.


H o r m o n y,  r ů s t o v é   f a k t o r y,  v a z o a k t i v n í   l á t k y.  Výzkum na tomto poli je dosud v začátcích.


V mateřské krvi byl výzkum zaměřen na insulin-like growth faktor (IGF), který se uplatňuje v regulaci placentárních funkcí a adaptace matky na graviditu. Byl sledován IGFBP-1 (IGF binding protein 1) U SGA plodů a kontrol.Bylo zjištěno, že jedna polovina SGA plodů  měla pulzatilní index v umbilikální arterii zvýšený,  a byly označeny jako retardované.Po korekci IGFBF 1 na body mass index matky nebyla zjištěna diference proti porodní váze kontrol. U IUGR byly hodnoty IGFBP-1 zvýšeny ve srovnání s SGA a kontrolami. Mateřský IGFBP-1 významně koreloval s pulzatilním indexem v pupečníkové arterii.  Podporuje to tedy vhodnost měření průtoků při podezření na IUGR ( Intrauterinní retardace růstu).


Četné studie se věnovaly hodnotám IGF a jejich vazebným proteinům, insulinu a leptinu a dávaly je do vztahu k hmotnosti plodu. Výsledky studií týkajících se IGF, insulinu a leptinu nedávají jednoznačné výsledky.


Koncentrace vazoaktivních látek v pupečníkové krvi a endotheliálních buněk v pupečníkových cévách byl studován u preeklampsie a IUGR. Hodnoty vasoaktivního peptidu  adrenomodulinu byly shledány vyšší u IUGR než u kontrol. Byla shledána signifikantní shoda mezi hodnotami  adrenomedulinu a pulzatilním indexem. Předpokládá se, že se podílí na hemodynamických změnách u hypoxického plodu tím, že zlepšují vazodilataci v mozku.


U IUGR byly zjištěny vyšší hladiny placentárního IGF-1 a placentárního růstového faktoru mRNA u termínových gravidit.


iž dříve bylo zjištěno, že IUGR plody mají nižší hladiny volného thyroxinu a volného triiod thyroninu. Tento nález se dávaá do vztahu k poruchám ve vývoji fetálního CNS a postnatálního neurologického  vývoje.U potracených plodů byl výskyt thyreoidálních receptorů významně nižší než u normálních plodů stejného stáří.


 


Klinické studie.


Klinické výzkumy IUGR  jdou několika směry: jednak vyhledat rizikové faktory, dohled nad IUGR těhotenstvíma a dlouhodobá kontrola stavu.


B i o m e t r i e   p l o d u.     Fetální biometrie je založena na sonografickém vyšetření  a tvoří ji určení fetálního stáří v časném těhotenství, diagnoze SGA plodů a  monitorování fetálního růstu v pozdním těhotenství.


Byly porovnávány výsledky mezi stářím podle posledních menses, měření biparietálníhp průměru hlavičky v 12-22. týdnem, hodnoceny možné diskrepance mezi těmito údaji a IUGR.Nebyl zjištěn rozdíl mezi IUGR a plody omylem označenými jako nižší gestační věk.Diskrepance o více jak 1 týden je obvykle způsobena opožděnou ovulací. Pokud je diference o více jak jeden týden spojena s dalšími rizikovými faktory pak obvykle vede k častějšímu a bedlivějšímu sledování, ale účelnost toho není prokázána.


Stanovení váhy plodu  Byly dělány pokusy zjistit objem těla plodu dvoudimensionálním měřením.Ani třírozměrné měření neumožňuje přesně změřit objem měkkých tkání. Byl stanoven vzorec tvořený biparietálním průměrem, objemem stehna,paže a břicha. Autoři této metody považují  tato měření za  zatím nejlepší ke stanovení hmotnosti plodu Metoda je ale časově náročná.


Sonografická měření mají největší význam při stanovení SGA plodů. Retrospektivní studie dokázala, že opakované měřené obvodu břicha každý týden dává nejlepší výsledky pro předpověď IUGR.V prvých dobách měření biometrie byl zdůrazňován rozdíl mezi symetrickým a asymetrickým IUGR. Později bylo prokázáno, že  stupeň odchylky od předpokládaných hodnot obvodu břicha nebo předpokládané hmotnosti je nejdůležitější pro  předpověď poporodního stavu plodu. To bylo potvrzeno výzkumy acidobasického stavu v pupečníkové krvi získané kordocentézou a typem IUGR.Hodnoty pH a pO2 se nelišily u symetrického a asymetrického IUGR.


 


Dopplerovské měření průtoků.


Měření průtokou v art. umbilicalis je dnes považováno za velmi dobrý prostředek k dohledu nad stavem plodů u případů podezřelých z IUGR. Byly provedeny četné prospektivní studie a rozsáhlé metaanalýzy, které dokazují účinnost této metody při snižování úmrtnosti plodů. Studie, které sledovaly pacientky s preeklampsii a IUGR s těhotnými s jinými rizikovými momenty zjistily významně snížený počet porodnických intervencí ve skupině  IUGR a preeklampsie zatím co ve skupině obecných významných rizik ke snížení nedošlo.


U hypoxických plodů dochází k redistribuci průtoku krve do mozku, srdce a nadledvin.Tato redistribuce se projevuje při dopplerovském měření snížením cévní resistence těchto oblastech. U plodů s retardovaným růstem se to projeví poklesem PI v arteria cerebri media obvykle již na počátku hypoxie. Je tedy toto vyšetření v této lokalizaci jen omezeně užitečné pro klinické rozhodování o eventuální ukončení těhotenství.Měření průtoků v nadledvinových arteriích je na moderních přístrojích snadné.Výsledky studií různých autorů se rozcházejí a je třeba dalších rozsáhlejších studií. Byly měřeny i průtoky v koronárních artriích, ale výsledky zatím nejsou povzbuzující. U renálních arterií bylo zjištěno, že pulsatilní index stoupá u IUGR. Tento nález ale později byl popřen  Při progresi hypoxie plodu jsou změny ve venosním průtoku v centrálních vénách až hodně pozdní. Těžké změny v průtocích ve vena cava inferior, ductus venosus a umbilikální véně jsou spojeny až s acidemií.


Rozhodování o dalším průběhu těhotenství se obvykle děje na základě výsledků dopplerovských měření. To platí pro gravidity staré více jak 30-32 týdnů, kdy riziko porodu nezralého plodu nepřevyšuje nebezpečí porodu hypoxického plodu.  Rozhodování je jiné u těhotenství mladších 30 týdnů kdy nebezpečí porodu těžce nezralého plodu je velké.V těchto případech je třeba získat co nejvíce informací o stavu plodu např. kardiotokografie, tonus a pohyby plodu, množství plodové vody, závažnost retardace růstu. Je třeba hodnotit arteriální i venózní cirkulaci. Vyšetření myjí být opakuvaná což umožňuje posoudit progresi.


Jsou  podány důkazy, že plody s výrazným IUGR  mají zvýšené riziko vzniku hypertense, koronárního onemocnění v dospělém životě.


 U t e r o p l a c e n t á r n í    c i r  k u l a c e. Měření průtoků v uteroplacentárních arteriích odráží zvýšenou resistenci v placentárních cévách vyplývající z insuficientní trofoblastické invaze v časném těhotenství. Ženy s takto abnormálními průtoky mejí zvýšené riziko preeklampsie a IUGR. Měření průtoků v art. uterina se užívá v druhém trimestru k stanovené těhotných se zvýšeným rizikem.Zvýšený pulzatilní index v uterinní arterii v 2O-24. týdnu je dobrým předpovědním znakem pro vznik preklampsie a IUGR vedoucí k předčasnému porodu.Nevýhodou těchto měření je, že předpověď je poměrně pozdě. Někteří autoři doporučují tedy vyšetřovat na konci prvého trimestru v 11-14. týdnu při příležitosti zjišťuvání nuchální translucence. Reproduktibilita a senzitivita se ukázala být nízkou. (11-27%)


 


Doc. MUDr. Jiří Zikmund, Csc.






Potvrzující serologické vyšetření pro akutní toxoplasmozu a počet  indukovaných potratů mezi ženami, které hlásí, že mají pozitivní titry IgM na toxoplasmozu


Confirmatory serologic testing for acute toxoplasmosis and rate of iduced abortions among women reported to have positive Toxoplasma immunoglabulin M antibody titers


AJOG 184, 2001, č.2, s.140-5


Liesenfeld O., Montoya J.G., Tathineni N.J. a ost.
 


Infekce toxoplasmou proběhlá v  těhotenství může skončit smrtí plodu nebo těžkými následky v neonatálním nebo pozdějším životě. Ve venkovských laboratořích je diagnóza onemocnění často založena na prokázání pozitivního výsledku IgM. Komerční testovací kity dávají i v 5O% falešně pozitivní výsledky. Navíc IgM protilátky mohou přetrvávat až jeden rok po prodělané akutní infekci. Negativní výsledek vyšetření vylučuje akutní onemocnění s vyjímkou případů, kdy je vyšetření provedeno velmi brzy na začátku onemocnění, kdy se protilátky ještě nestačí vytvořit. Pozitivní výsledek je často chybně považován jako doklad, že infekce byla získána nedávno. Autoři v r.1993 zjistili, že 20% těhotných žen s pozitivním nálezem podstoupilo indukovaný potrat. Z nich při vyšetření v specializované laboratoři se v 60% onemocnění neprokázalo. Autoři doporučují provádět potvrzující vyšetření ve specializované referenční laboratoři. Pak se může lékař odpovědně vyjádřit k eventuelnímu přerušení těhotenství.  Autoři se v této studii snažili prokázat užitečnost takového postupu.


Jde o retrospektivní studii 811 žen, které byly vyšetřeny v referenční laboratoři. Téměř všechny ženy byly informovány svým lékařem, že test na IgM provedený ve jejich laboratoři byl pozitivní. Byly vytvořeny dvě skupiny: v prvé byly ženy u kterých sérologické vyšetření vykazovalo podezření ze zcela nedávné infekce, ve druhé skupině byly ženy kde výsledky svědčily pro starší infekci. Z 811 těhotných žen bylo 321 (39,6%) v prvé skupině tzn. , že měly velmi časnou infekci a 490 (60,4%) ve skupině druhé s infekcí starší. Zprávy o průběhu těhotenství získali od praktických lékařů v 53,4% (65,1% v prvé skupině a 45,7% v druhé skupině). Zatím co 36 těhotných z 209 z prvé skupiny (tj. 17,2%) podstoupily potrat pouze 1 těhotná , z 224 ve skupině druhé (0,4%) skončila potratem pouze l (p < 0,00l).


Závěr: Potvrzující vyšetření v referenční laboratoři a správná interpretace sníží počet zbytečných potratů přibližně o 50% u žen ,které měly pozitivní vyšetření IgM v běžné laboratoři


Doc. MUDr. Jiří  Zikmund, CSc.






Idiopatická dilatační kardiomyopatie v těhotenství.


Idiopathic dilated cardiomyopathy presenting in pregnancy


CJA 1999;46:1146-9


Chan F., Ngan Kee W.D.


U 27leté prvorodičky se v 18. týdnu těhotenství objevily známky kardiomyopatie. Nabídnutou interrupci odmítla. V 24 týdnu dyspnoe, ortopnoe. Ejekční frakce levé komory 31%. Léčba: digoxin, furosemid, nízkomolekulární heparin. V 31. týdnu patologické CTG, proto urgentní císařský řez. Celková anestézie – alfentanil, etomidát, dále oxid dusný, isofluran, vecuronium, po porodu poklesl srdeční výdej na 2,0 l/min, proto dobutamin, dále morfin oxytocin. Matka propuštěna po 3 týdnech, po dalších dvou týdnech cévní mozková příhoda a úmrtí po 5 měsících.


Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky