Celkové
vyšetření novorozence a poporodní observace
K
hodnocení novorozence patří i klinické vyšetření, které by - s přihlédnutím ke
stavu novorozence - mělo být provedeno co nejdříve. Vyšetření musí být rychlé,
pečlivé, šetrné a systematické. Při vyšetření se zaměřujeme zejména na
zhodnocení zralosti, rozpoznání vrozených vad či porodních traumat a
pochopitelně opětovně hodnotíme vitální funkce. Důležité je, abychom rozpoznali
stavy, které vyžadují urgentní řešení, časný speciální přístup nebo další
vyšetření.
Po
klinickém zhodnocení stavu novorozence by měla následovat observace alespoň v
prvních hodinách po porodu, ale i po jejím ukončení je potřeba věnovat zvýšenou
pozornost i zcela fyziologickým novorozencům. Sledujeme projevy dítěte (svalový
tonus, pláč, sání), vitální funkce (srdeční akce, dýchání), prokrvení, stav
pupečního pahýlu, tělesnou teplotu, výskyt zvracení, odchod smolky, močení.
Observace má zásadní význam pro časný záchyt perinatálních onemocnění. Znalost
jednotlivých stadií postnatální adaptace na podmínky mimoděložního prostředí je
důležitá pro správnou interpretaci projevů dítěte. Dítě bezprostředně po
porodu, v první fázi reaktivity, je čilé, připravené sát z prsu. Tato fáze trvá
asi 15-20 minut, srdeční frekvence může dosahovat až 180 tepů/min, může být
přítomna tachypnoe, známky zvýšeného dechového úsilí, tělesná teplota začíná
lehce klesat. Dále následuje úvodní fáze spánku, trvající cca 1-3 hodiny, ve
které srdeční frekvence klesá k normálním hodnotám, známky zvýšeného dechového
úsilí mizí, tělesná teplota dosahuje nejnižší fyziologické hodnoty. Spánek
vystřídá druhá fáze reaktivity, která probíhá v 2.-6. hodině života. Dítě je
opět bdělé, výrazně reaguje na zevní stimuly, frekvence srdeční akce a dýchání
kolísá, většinou odejde první smolka.
Průběh
poporodní adaptace může ovlivňovat nezralost novorozence, medikace matky,
perinatální hypoxie a nemoc novorozence.
Klasifikace
novorozenců
Klasifikace
novorozenců se provádí podle těhotenského stáří, porodní hmotnosti a vztahu
porodní hmotnosti k těhotenskému stáří. Na základě toho můžeme donošené,
nedonošené i přenášené novorozence rozdělit na eutrofické (appropriate for
gestational age - AGA), hypotrofické (small for gestational age - SGA) nebo
hypertrofické (large for gestational age - LGA) (obr. 9.8-1). Podle zařazení
novorozence do některé z rizikových skupin lze předvídat problémy, které by
mohly vzniknout během poporodní adaptace. Například nezralí novorozenci jsou
ohroženi termolabilitou, respiračními problémy, postižením a poruchami funkcí CNS,
metabolickými problémy (hypoglykémií, hypokalcémií, hyperbilirubinémií),
problémy s funkcí GIT a příjmem potravy, infekcemi ap. Hypotrofičtí
novorozenci, a to i donošení, jsou stejně jako předchozí skupina ohroženi
termolabilitou a hypoglykémií, dále je u nich vyšší výskyt vrozených onemocnění
(intrauterinní infekce, vrozené vývojové vady). U přenášených novorozenců je
např. vyšší riziko intrauterinní asfyxie a aspirace mekonia, u hypertrofických
novorozenců je častější výskyt hypoglykémie (diabetická fetopatie),
polycytémie, porodních traumat atd.
K
posouzení těhotenského stáří nám poslouží jednak porodnická kritéria (anamnéza,
datum poslední menstruace, první pohyby dítěte, pravidelné vyšetřování stavu
fundu dělohy, stanovení hladiny estriolu a hlavně prenatální vyšetření
ultrazvukem), jednak pediatrická kritéria, která spočívají v posouzení vnějších
tělesných znaků a určení neuromuskulární zralosti. Schéma dle Ballarda, které
je modifikací skórovacího systému dle Dubowitze, obě skupiny kritérií kombinuje.
S jeho pomocí lze víceméně přesně posoudit těhotenské stáří i u nedonošenců s
porodní hmotností pod 1000 g. Z vnějších znaků hodnotí kvalitu kůže, přítomnost
lanuga, chrupavku ušního boltce, vývoj prsní žlázy, přítomnost plantárních rýh,
délku nehtů a vzhled vnějšího genitálu (tab. 9.8-3). Základ neuromuskulární
zralosti tvoří držení těla a určité reakce na pasivní pohyby (obr. 9.8-2). Toto
hodnocení lze provést kdykoli během prvních dnů života a mělo by určit gestační
věk s přesností v rozmezí jednoho týdne (tab. 9.8-4).
Neurobehaviorální
testy
Jelikož
Apgar-skóre nemůže postihnout jemné pozdější změny, které jsou důsledkem
perinatálních událostí, snažily se týmy pediatrů, psychologů a později i
anesteziologů vytvořit citlivější metody k hodnocení novorozence. Ačkoli
klasické neurologické vyšetření má nepochybně diagnostický význam u dětí s
hrubší neurologickou odchylkou, může být někdy problematické jím rozpoznat
jemnější změny vzniklé zejména v důsledku menších perinatálních poškození a
posoudit jejich vliv na další vývoj dítěte.
Byla
vyvinuta řada neurobehaviorálních testů, které s vyšší senzitivitou odhalují
stupeň deprese způsobené perinatální asfyxií, onemocněním novorozence, vlivem
farmak podaných matce atd. Jejich význam spočívá také v přehodnocení pohledu na
novorozence jako na jedince, který nejedná jen reflexně, ale který je schopen
organizovaného chování již v prvních dnech života. Brazelton vyvinul jeden z
nejpropracovanějších neurobehaviorálních testů NBAS (Neonatal Behavior
Assesment Scale), založený na hodnocení 27 znaků chování a 20 vyvolaných
odpovědí novorozence. Opakování testu během několika dní v novorozeneckém
období je více validní, protože u mnoha dětí se objevují během prvních 48 hodin
po porodu projevy diskoordinace, které se mohou zcela upravit. K osvojení
tohoto testu je zapotřebí asi 3 týdny nácviku a každý test zabere přibližně 45
minut. To jsou důvody, pro které NBAS není dnes ve světě příliš rozšířen.
Nicméně představuje zlatý standard mezi neurobehaviorálními testy, zvláště v
oblasti klinického výzkumu.
Anesteziology
pochopitelně zajímal efekt farmak podaných matce a anestetických technik na
novorozence. Scanlon a kol. v roce 1974 vyvinuli neurobehaviorální vyšetření
nazvané ENNS (Early Neonatal Neurobehavioral Scale), částečně odvozený od NBAS,
je ovšem jednodušší, trvá kratší dobu (cca 5-10 min) a vyšetřující se zacvičí
během 2-3 dnů. Test byl původně určen ke zhodnocení účinku epidurální anestezie
na novorozence. Hodnotí v deseti parametrech bdělost dítěte, reflexní odpovědi,
sílu a svalový tonus, odpověď na rušivé zevní podněty a návyk na tyto stimuly
při jejich opakování. Schopnost novorozence snížit nebo zcela potlačit odpověď
na tyto stimuly dokazuje, že je schopen zpracovat informaci a zapamatovat si
ji. Jak bylo prokázáno v klinických studiích, tato schopnost "učení" je
negativně ovlivňována anestetiky podanými matce.
Amiel-Tison
a kol. v roce 1982 uvedli další neurobehaviorální test nazvaný NACS (Neurologic
and Adaptive Capacity Score). Toto vyšetření je rychlejší než ENNS (3-5 min),
klade větší důraz na tonus kosterního svalstva novorozence a v užití zevních
stimulů je šetrnější. Vyšetření (tab. 9.8-5) zahrnuje pět oblastí: adaptační
kapacitu, pasivní tonus, aktivní tonus, primitivní reflexy a celkový stav. Celkem
obsahuje 20 položek, které jsou hodnoceny 0-2 body. Skóre 35-40 bodů dosahuje
zcela vigilní novorozenec. Tento skórovací systém byl vyvinut k detekci deprese
CNS na podkladě farmakologického útlumu a jeho odlišení od jiných příčin, jako
je porodní trauma nebo perinatální asfyxie. Pokud nalezneme hypotonii
unilaterální nebo na horní polovině těla, může jít o projev asfyxie nebo
porodního traumatu, naopak hypotonie je obvykle následkem útlumu anestetiky.
Hypertonus krčních extenzorů může být projevem intrakraniální hypertenze, což
ENNS neodhalí.
NACS
může být pro svoji jednoduchost rutinně používáno jako screeningová metoda již
během první hodiny života. Snadno může být prováděno v přítomnosti matky. Ta
vyšetření, při kterých bylo dosaženo horšího ohodnocení, je potřeba s odstupem
zopakovat, abychom si ověřili nižší skóre. Adaptační kapacitu novorozence
testujeme v pěti kritériích. Hodnotíme reakce na senzorické podněty (světlo a
zvuk), postupný návyk na ně a dobu, která je zapotřebí ke zklidnění dítěte.
K
tomuto vyšetření potřebujeme kapesní svítilnu a zvonek. Dítě by mělo být
vyšetřeno v klidném prostředí, nejlépe rozbalené. Jestliže je dítě příliš
neklidné nebo naopak spavé, bývá navození správných odpovědí obtížnější. V
takovém případě se doporučuje jako první provést neurologická a až poté
adaptační vyšetření. Pasivní tonus na horních končetinách zhodnotíme provedením
tzv. šálového límce, k vyšetření pasivního tonu dolních končetin nám poslouží
určení popliteálního úhlu. Návrat v lokti a návrat dolních končetin ukáže, jak
rychle se vyšetřovaná část vrátí po natažení do výchozího flekčního postavení.
Vyšetření provádíme pomalu a jemně. V případě asymetrické odpovědi hodnotíme
lepší stranu, neboť hypotonie může mít příčinu v periferním nervovém poškození.
U dětí narozených koncem pánevním bývá snížený tonus dolních končetin daný
intrauterinní polohou, proto zde hodnotíme pouze tonus horních končetin a
započítáme ho do konečného skóre dvakrát. Vycházíme zde z předpokladu, že při
případné mírné mozkové dysfunkci se stejně objevuje hypotonie převážně na
horních končetinách. Při vyšetření aktivního tonu hodnotíme kontrakce krčních
flexorů a extenzorů, jejich vzájemnou symetrickou rovnováhu. Dítě by mělo být
během vyšetření v klidu, neboť při pláči dochází k přechodnému zvýšení
intrakraniálního tlaku, což může vyvolat hypertonii šíjových extenzorů. Dále
hodnotíme aktivní tonus palmárním úchopem (obr. 9.8-3), trakčním testem a
odporovou reakcí, následuje vyšetření primitivních reflexů (Moroův reflex -
obr. 9.8-4, automatická chůze - obr. 9.8-5 a sání). Ke zhodnocení celkového
stavu (stav vědomí, pláč, motorická aktivita) je nezbytná zkušenost, nelze se
zde vyhnout určitému vlivu subjektivity.