Fyziologie, mechanismus, vyšetřovací metody

40 týdnů a více: Jak týden navíc ovlivní těhotenství.

Obstetrics and Gynecology 2000;96:291-294

Alexander J. M. et al.

Vyšetření plodu a indukce porodu v 42 týdnu snížily perinatální mortalitu. Účelem této studie je zhodnotit výsledek těhotenství tam, kde byl porod indukován ve 42. a ne ve 41. týdnu. Bylo sebráno 57 507 záznamů. V době 40. – 42. týdne signifikantně roste frekvence komplikací a delší těhotenství nepřináší užitek plodu ani matce.

Prim. MUDr. Dimitrij Miloschewsky

Vzestup plodového a mateřského laktátu v průběhu aktivní části druhé porodní doby

Fetal and maternal lactate increase durig active second stage of labour

BJOG 108, 2001, č.3, s.263-268.

Nordstrom L., Achanna S., Naka K. A ost.

Při tlačení ve II. porodní době stoupá intraabdominální tlak na hodnoty vyšší než je tlak nutný pro placentární perfúzi. To vede k intermitentní hypoxii plodu a tím k nižšímu pH.  Příčina této acidózy se vysvětluje různě. Kalnikov se domnívá, že jde o prostup mateřského laktátu přes placentu k plodu. Doporučuje tedy pouze 8 zatlačení v druhé době. Katz se naopak domnívá, že jde jen o plodový laktát. Má být tedy délka druhé doby omezena? V literatuře udávaná délka se uvádí od 0 až po 180 min. Ve většině studií ale není uvedeno, zda se jedná pouze o vlastní expulzi plodu nebo i období sestupu plodu.  Cílem této studie je  určit hodnotu laktátu v II. porodní době a rozhodnout zda je laktát pouze výsledkem hypoxie plodu nebo jde o transfer přes placentu od matky k plodu.

Jde o prospektivní randomizovanou studii. Byl měřen laktát z hlavičky plodu, v mateřské véně, ve véně a arterii umbilikální a acidobazická rovnováha za porodu. Celkem bylo vyšetřeno 69 žen a dětí během druhé porodní doby. Průměrná hodnota mateřského laktátu na konci prvé porodní doby byla 2,6 mmol/l a stoupla na 3,6, 4,8 a 4,3 mmol/litr za každých 15 min. tlačení. Korespondující hodnoty laktátu ze skalpu plodu byly 2,4, 3,1, 4,2 a 5,2 mmol/l. Průměrný vzestup mateřského laktátu byl 0,07 mmol/l za minutu a fetálního laktátu 0,032 mmol/l. Délka aktivní části druhé porodní doby byla významně spojena s fetálním laktátem (p < 0,001) a mateřským laktátem (p = 0,03) v okamžiku vstupu hlavičky a laktátem v umbilikální arterii a véně v okamžiku porodu (p < 0,001). Doba expulze delší než 45 minut ve srovnání s kratší aktivní částí druhé doby a acidémii za porodu naznačuje větší arteriovenozní diference laktátu (p < 0,001). Množství fetálního laktátu při vstupu hlavičky bylo také významně spojeno s jeho arteriovenozní diferencí v pupečníku.

Závěr: Koncentrace mateřského a plodového laktátu významně stoupají s délkou aktivní části druhé porodní doby, rychleji u matky. Je pravděpodobné, že anaerobní metabolizmus plodu je hlavním zdrojem pro vzestup laktátu u  plodu.

Doc. MUDr. Jiří Zikmund, CSc.

Spokojenost rodičky.
Maternal satisfaction

International Journal of Obstetric Anesthesia

Vol. 7, No. 1 (Jan. 1998)  32 – 37

Robinson P.J. et al.

Co je to spokojenost?

Mateřská spokojenost je komplexní psychologickou reakcí na porod. Matky mají na porodní dění rozličné náhledy současně. Při hodnocení spokojenosti záleží na tom, který náhled v tu chvíli převáží. Jde o tři dimenze:

• pocit nadšení, štěstí, naplnění
• více či méně pasivní emoční reakci směsi relaxace a obav až paniky
• pocit nepohodlí včetně bolesti a vyčerpání.

Matky hodnotí tyto složky vzájemně na sobě nezávisle. Jiný přístup je hodnocení péče. Nejdůležitější je bezpečný průběh pro dítě a rodičku nejlépe bez komplikujících zásahů. Chování lékaře a personálu, dostupnost a soustavnost péče. Spokojenost ovlivňuje společenské zázemí rodičky. Slabší účast na prenatální přípravě může signalizovat nižší spokojenost. Plánované těhotenství vyvolává vyšší spokojenost stejně jako vyšší věk, vyšší parita, větší zkušenost a přítomnost milé osoby.

Chybějící informace obyčejně vedou k nižší spokojenosti, stejně pak příliš intenzivní prenatální výchova a vyvolání falešného očekávání. Nízkou spokojenost mívají rodičky po SC, přestože měly porod snadný.

Spokojenost a anesteziolog.

Spokojenost s anestézii pro SC se týká hlavně možnosti poskytnutí pooperační analgezie. Analgezie, řízená pacientkou, spinální a epidurální opioidy vedou ke zvýšené spokojenosti.

Porodní analgezie není nutnou podmínkou spokojenosti. Rodičky po velmi bolestivém porodu často prezentují vysoký stupeň spokojenosti. Optimální načasování i účinnost analgezie kladou rodičky při hodnocení spokojenosti na nízká místa.

EA je všeobecně považována za nejúčinnější způsob, spokojenost však mohou hatit zvláštní situace, zejména pozdní dostupnost (případně i nedostupnost) vyžádané analgezie. Zdá se, že novodobé postupy analgezie minimálními dávkami spolu s možností vstávat spokojenost zvyšuje. Rozhodujícím faktorem je dostatečná rychlost nástupu účinku.

Problémy a pověry.

Hodnocení komplikuje způsob jeho měření. Spokojenost se s odstupem mění, takže správné časování je rozhodující a retrospektivní studie jsou nespolehlivé.
Sociální vlivy

Již položení otázky vyvolává za normálních okolností kladnou odezvu. Pacientka vidí v personálu bližní, kteří pomáhají a ne osoby, které jen odevzdávají práci. Všechny studie o spokojenosti hodnotí v 80% spokojenost. Kritické jsou hlavně mladé primipary. Hlavní problém je tedy, že jen málo rodiček se vyjadřuje o péči negativně.
Mlžící efekt

Dotaz na technickou úroveň je zamlžen neschopností rodiček ji posoudit, takže spíše vnímají přátelské prostředí vyvolané lékařem a personálem směrem ke zvýšené spokojenosti.

Odpověď závisí na otázce

Otázky v dotaznících musí být jednoznačné a nabízené odpovědi dostatečně jednoduché. Konstrukci dotazníku musí předcházet předběžná studie, aby otázky nepostihovaly pouze oblast důležitou pro badatele. Ideální standard, který by sloužil pro srovnání, neexistuje. Dotazník musí být šit na míru konkrétní situaci.

Měření spokojenosti anesteziologem.

Rozdílný přístup může vyvolat rozdílné odpovědi, což může ovlivnit spolehlivost studie. Tvorbu dotazníku by měl konsultovat odborník. Možné problémy:

   1.      Kam otázku směřovat? Odpověď na otázku jak jste byla spokojena nemůže být jednoznačná, neboť má mnoho dimenzí. Lépe je dotazovat se na konkrétní jevy. (Vysvětlili Vám prospěch a rizika EA? nebo Byly všechny Vaše otázky odpověděny?)
   2.      Jak otázku klást? Je třeba předejít tomu, aby eventuální negativní odpovědi nezněly jako kritika nemocnice třeba úvodní větou V nemocnici se jako jinde někdy chybuje.... Je lépe navrhnout odpověď: nebyla jsem spokojena se způsobem odpovědí raději než byla jsem spokojena se způsobem odpovědí, aby se tím rodičce naznačilo, že je přípustné, odpovídat kriticky.
   3.      Jak formulovat odpověď? Při alternativě souhlasím/nesouhlasím je třeba zdůraznit, že souhlas nemusí znamenat spokojenost. Kvantitativní odpovědi nutno formulovat do stupnice.

Odpovědi lze získat dotazníkem (levněji) nebo rozhovorem (snazší vysvětlení nejasností).

Někdy se osvědčilo formulovat otázky do vizuální analogové nebo numerické stupnice (VAS nebo VNS). Čas, vhodný ke kladení otázek je sice rozhodující, ale ideální chvíle zatím známa není.

Prim. MUDr.  Dimitrij Miloschewsky